Andningsorganen

Det är viktigt att patienten tar och får i sig sina mediciner. Kontrollera inhallationsteknik. Vid tveksamhet rekommenderas andningsbehållare (se avsnitt)

Andningsbehållare är ett säkert sätt att tillgodogöra sig sina inhalationer vid både astma och KOL. Spray eller softmist (Respimat) kan doseras i behållaren (1 dos, 5 andetag) och patienten kan inhalera utan krav på inspirationskraft eller teknik. Var noga med rengöringen.
Andningsbehållare förskrivs på hjälpmedelskort och rekommenderade är:
Optichamber Diamond
Vortex
Aerochamber

Motiverande samtal bör ges samtidigt.
Se bakgrundsmaterial.

Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. Kontrollera inhalationsteknik. Vid tveksamhet rekommenderas andningsbehållare
(se avsnitt för andningsbehållare).

Behandlingsrekommendationer enligt GOLD Guidelines
CAT och mMRC är symtomskattningsskalor.
Se bakgrundsmaterial.

Senast uppdaterad 2020-11-17

Terapigruppsmedlemmar
Christina Botvid, överläkare, Barnkliniken
Thomas Runer, överläkare, Öronkliniken
Magnus Petersson, överläkare, Medicinkliniken
Elisabeth Witte, sektionsledare, Medicinkliniken
Anna Lövgren, Allmänläkare, Kallinge vårdcentral
Maria Carlsson, distriktsköterska, Jämjö vårdcentral
Jonas Röman, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Nässjukdomar

Avsvällande nässprayer är effektiva vid korttidsbehandling av nästäppa.
Nezeril rekommenderas. Nasoferm rekommenderas ej på grund av innehållet av konserveringsmedel vilket har visat sig hämma luftvägsslemhinnans ciliefunktion. Rinexin används frekvent, men har ingen dokumenterad effekt på sjukdomsförloppet på vare sig nästäppa, otit eller sinuit. Däremot orsakar det inte helt sällan adrenerga biverkningar.
De rekommenderade nasala steroiderna används vid allergisk och vasomotorisk rhinit samt polypos. Vid behandling av polypos krävs dubbel dos (det vill säga 2 doser 2 gånger dagligen). Vid återkommande rhinosinuiter kan nasala steroider också användas i förebyggande syfte mot utveckling av bakteriell sinuit och i symptomlindrande syfte.
Som kortisonfritt alternativ vid allergisk rhinit rekommenderas Livostin.
Dymista är en nasal spray som används vid allergisk rinit, innehåller både antihistamin (azlastin) och en steroid (flutikason) – för närvarande godkänd från 12 års ålder. Kombinationssprayen har i studier visat sig vara mer effektiv än preparaten var för sig.

Allergi är vanligt förekommande. Många drabbade har lindriga besvär, där egenvård och receptfria läkemedel rekommenderas i första hand. Vid behandling med antihistamin rekommenderas cetirizin och loratadin. Båda är välbeprövade substanser och har stor användning. Loratadin finns i många beredningsformer och är godkänt från 2 års ålder. Även cetirizin, i form av Zyrlex oral lösning eller orala droppar, är godkänt från 2 års ålder.

Betapred och Prednisolon anses likvärdiga.

Adrenalinpenna förskrivs vid anafylaxi grad 2 – 3 utlöst av exempelvis födoämnen, bi- eller getingstick samt ibland vid anafylaxi grad 1 efter individuell bedömning. Adrenalinpenna skall ej förskrivas vid icke anafylaktiska reaktioner, exempelvis hudreaktioner, och aldrig ”för säkerhets skull”. Vid ordination av adrenalinpenna förskrivs alltid 2 pennor/patient. Det är viktigt att kontrollera att patienten kan hantera pennan på ett korrekt sätt.

Vid allergi där gängse behandling ej ger tillräckligt resultat samt efter allvarlig systemreaktion exempelvis efter bi- eller getingstick kan specifik immunterapi (hyposensibilisering) övervägas.

Länkar och referenser:
Kunskapscentrum för Allergi, Astma & KOL; kaak.se  Länk till annan webbplats.
Svenska föreningen för allergologi; sffa.nu  Länk till annan webbplats.

För allergiska ögonbesvär, se kapitel Ögon.

Astma

Det är viktigt med rätt diagons och utredning av utlösande faktorer. Man kan inte nog understryka vikten av korrekt diagnostik inklusive påvisad reversibilitet och allergibedömning. Uppföljning sker enligt Socialstyrelsens riktlinjer och som symptomvärdering föreslås ACT (Asthma Control Test).

Inhalationsläkemedel ska väljas i första hand. Det viktigaste är att patienten får i sig den ordinerade substansen. För bästa effekt är inhalationstekniken väsentlig. Läkemedel i pulverform kräver generellt mindre teknik än motsvarande spray. Spray med andningsbehållare är ofta ett bra alternativ för patienterna att säkert tillgodogöra sig sina inhalationer. Det är viktigt att instruera och kontrollera att patienten kan hantera sina inhalationsläkemedel riktigt. På hemsidan medicininstruktioner.se Länk till annan webbplats. finns korta filmer med användarinstruktioner samlade från i stort sett alla företag som säljer inhalatorer. Dessa filmer riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal.

Andningsbehållare är ett säkert sätt för patienterna att tillgodogöra sig sina inhalationer. Sprayinhalatorer doseras i behållaren där patienten sedan i lugn och ro kan inhalera medicinen utan krav på inspirationskraft och teknik. Viktigt är att vara noggrann med hygienen och hålla hjälpmedlet rent. Som andningsbehållare rekommenderas för närvarande Optichamber Diamond, Vortex alternativt Aerochamber.

Det är viktigt att påpeka att man alltid ska eftersträva lägsta möjliga underhållsdos. Risken för eventuella bieffekter minskar då givetvis. Vid stabil astma mer än 6 månader, överväg nedtrappning av behandlingen! Budesonid/flutikason har hög bronkoselektivitet och medför liten risk för systemiskt upptag/systemeffekter och kan därför även ges till gravida.

För behandlingsrekommendationer gällande astma hänvisas till lakemedelsverket.se Länk till annan webbplats.

Enligt internationella GINA Guidelines Länk till annan webbplats. kan behandling på steg 1 ändras till att inkludera ICS/LABA vid behov, att ta när behov av SABA föreligger. Även på steg 2 kan ICS/LABA bli aktuellt som kombinationsbehandling. Vissa av landets läkemedelskommittéer har tagit hänsyn till detta. I södra sjukvårdsregionen anser vi att denna behandlingsstrategi ännu ej är tillräckligt etablerad och i årets reklista har vi behållit den av Läkemedelsverket rekommenderade Astmatrappan för astmabehandling.

Klimat: Det finns nya data som talar för att sprayinhalatorer har större negativ påverkan på klimatet än pulverinhalatorer på grund av sitt innehåll av flourerade kolväten. Vid val mellan likvärtdiga produketer kan klimatpåverkan beaktas.

I Reklistan har vi förutom det aktuella vetenskapsläget tagit hänsyn till användarvänlighet och pris.

Behandlingsöversikt för underhållsbehandling av astma i olika åldrar
Dygnsdoser inhalationssteroid
Se tabell >>> Pdf, 138.1 kB.

Barn
Barn upp till cirka 6 års ålder som behöver inhalationsläkemedel behandlas med inhalationsspray via andningsbehållare (spacer). För närvarande rekommenderas Optichamber diamond. Vid återkommande förkylningsastma kan periodisk behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist (OBS! olika styrkor beroende på ålder) i anslutning till luftvägsinfektionerna provas. Om barnet inte blir besvärsfritt eller har besvär av förkylningsastma mer än en gång per månad kan underhållsbehandling bli aktuell. Från cirka 6 års ålder brukar det fungera bra med pulverinalatorer. Easyhaler brukar vara lättast för barnen att använda. Vid akuta exacerbationer kan man överväga tablett Betapred 0,5 mg 6-8 tabletter som engångsdos.

Behandlingsinstruktioner för astma och allergi hos barn finns i
vårdprogrammet på intranätet Länk till annan webbplats..

För Barnläkarföreningens rekommendationer, läs mer >>> Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

KOL (Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom)

För diagnos av KOL krävs FEVı/FVC <0,7 vid spirometri efter bronkdilaterande. Man bör ta hänsyn till andra faktorer som kan ge en kvot <0,7 exempelvis nedsatt muskelkraft. Exponering för lungskadliga substanser är ett stöd för diagnos och symptom krävs. Vikten av upprepade spirometrier påtalas i GOLD Guidelines vid FEV-kvoter mellan 0,6-0,8. I de senaste rekommendationerna har värdet av FEV-nivån nedgraderats till förmån för vikten av symptom samt excacerbationsfrekvens.

Skattning av symptom görs lämpligen med med CAT (COPD Assessment test Länk till annan webbplats.) eller mMRC (modified Medical Research Council Länk till annan webbplats.). Den förra anses ge en mer övergripande värdering och rekommenderas i första hand. Den senare mäter mest dyspné.

Rökstopp essentiellt, var vänlig se denna rubrik i reklistan. Fysisk aktivitet mycket viktigt. Fysioterapeutkontakt vid behov om symptom eller fysisk begränsning av KOL-sjukdom. Årlig influensa-vaccination samt pneumokockvaccination enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för äldre och riskgrupper rekommenderas. Arbetsterapeut vid misstanke om problem med aktiviteter i dagliga livet (ADL). Regelbunden BMI-mätning och riskvärdering för undernäring. Överväg dietistremiss vid BMI <22 kg/m2.

Mycket viktigt att patienten har en inhalator som vederbörande kan hantera. Viktigt att patienten vid återbesök får visa upp inhalationsteknik och att man vid behov skiftar till för patienten mer lämplig inhalator alternativt inhalation med andningsbehållare. Andningsbehållare är ett säkert sätt för patienterna att tillgodogöra sig sina inhalationer. Sprayinhalatorer doseras i behållaren där patienten sedan i lugn och ro kan inhalera medicinen utan krav på inspirationskraft och teknik. Viktigt är att vara noggrann med hygienen och hålla hjälpmedlet rent. Softmist-inhalatorer (Respimat) har lägre hastighet och kan ofta inhaleras utan hjälpmedel, men kan vid behov inhaleras med andningsbehållare. Andningsbehållare förskrivs på Hjälpmedelskort.

Samsjuklighet bör beaktas där kardiovaskulär sjuklighet, osteoporos samt depression kan nämnas. Behandling rekommenderas utifrån en sammanvägning av luftvägssymptom och förekomst av exacerbationer enligt GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, ett internationellt strategidokument; www.goldcopd.com Länk till annan webbplats.

Avseende val till reklistan har hänsyn tagits till vetenskaplig dokumentation, användarvänlighet samt pris.

Klimat: Det finns nya data som talar för att sprayinhalatorer har större negativ påverkan på klimatet än pulverinhalatorer på grund av sitt innehåll av flourerade kolväten. Vid val mellan likvärdiga produketer kan klimatpåverkan beaktas.

Gold standard för KOL-behandling

SABA: Kortverkande Beta-agonist
SAMA: Kortverkande Muskarinagonist
LABA: Långverkande Beta-agonist
LAMA: Långverkande Muskarinagonist (antikolinergikum)
ICS: Inhalerad kortikosteroid
ICS/LAMA/LABA: Trippelbehandling

GOLD A

SABA-SAMA
Som kortverkande bronkdilaterare rekommenderar terapigruppen salbutamol i form av Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer. För inhalation i andningsbehållare rekommenderas Airomir inhalationsspray (icke att förväxla med Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray). Såsom kortverkande antikolinergikum (SAMA) kan ipratropium (Atrovent) prövas. Kortverkande bronkdilaterare kan användas vid behov om luftvägsobstruktion samt exempelvis inför anstränning.

Det finns ett antal andra kortverkande beta2-agonister (SABA) framför allt av salbutamoltyp men även terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) finns tillgängligt.

Enligt GOLD guidelines kan även LABA med snabbt anslag vara aktuellt där Formatris Novolizer (formoterol) är ett alternativ.

GOLD B
För övervägande symptomatiska patienter rekommenderas i första hand LAMA eller LABA. Avseende andnöd är det primärt effekten på patientens symptom som avgör. Finns tydlig reversibilitet är det rimligt att starta med LABA. Är patienten svårt symptomatisk (CAT>20) kan LAMA/LABA-behandling påbörjas från start. Om otillräcklig effekt på initial inhalator rekommenderas byte till den andra läkemedelsgruppen alternativt kombinationsbehandling.

LAMA
Vi rekommenderar LAMA i form av tiotropium (Spiriva Respimat) med 24 timmars effekt och aklidinium (Eklira Genuair) med 12 timmars effekt. Den förra är hittills mest väldokumenterad. Den senare doseras 2 gånger dagligen vilket vissa anser vara en fördel. Aklidinium hydrolyseras snabbt ur systemcirulationen och miskar därmed risken för biverkningar såsom muntorrhet. Kapselinhalatorer rekommenderas ej då de är svåra att hantera. Vill man absolut ha kapselinhalator finns Braltus Zonda och Spiriva handihaler. Båda innehåller tiotropium. Övriga LAMA för inhalatorbruk är umeklidinium (Incruse Ellipta) och glykopyrron (Seebri Breezhaler) som båda har 24 timmars effekt.

LABA
Avseende LABA rekommenderar terapigruppen Formatris Novolizer (formoterol) med snabbt tillslag och 12 timmars duration samt Striverdi Respimat (olodaterol) med 24 timmars effekt. Dessa har bäst effekt hos de KOL-patienter som har verifierad reversibilitet, men de kan även gynna patienter med avsaknad av reversibilitet. Bland övriga LABA finns Onbrez Breezhaler med indakaterol, Oxis Turbuhaler med formoterol och salmeterol finns i Serevent Diskus.

LAMA/LABA
Hos svårt symptomatisk patient (CAT>20) kan man påbörja LAMA/LABA-behandling direkt. Annars är de avsedda om effekten av enskild substans är otillräcklig. Avseende kombinationer av LABA/LAMA rekommenderas tiotropium/olodaterol (Spiolto Respimat) med 24 timmars duration samt aklidinium/formoterol (Duaklir Genuair) med 12 timmars duration. Kombinationsbehandling är billigare än att ta vardera substans i olika inhalatorer. Övriga fasta LAMA/LABA-kombinationer är indakaterol/glykopyrron (Ultibro), vilanterol/umeklidinium (Anoro Ellipta) samt formoterol/glykopyrronium (Bevespi Aerosphere).

GOLD C
Ovanlig grupp med flera excacerbationer men sparsamt med symptom. Vi rekommenderar i första hand LAMA, se diskussion under GOLD B. Om upprepade excacerbationer under LAMA-behandling kan byte till LAMA/LABA göras, i övrigt var vänlig se diskussion under GOLD D.

GOLD D
Traditionellt har preparat innehållande inhalationssteroider förskrivits till de med svår KOL men initial terapi kan ofta vara LAMA vilket har effekt både på excacerbationer och dyspné. Om mycket symptom (CAT>20) kan man överväga initial behandling med LAMA/LABA. Trenden inom KOL-behandling går mot att ifrågasätta kortisoninhalationer och om möjligt deeskalera behandling framför allt om pneumonier uppkommer. I senaste GOLD-riktlinjerna (GOLD 2020) anses B-eosinofila hjälpa till att styra ICS-behandling: Om B-eosinofila >0,30 x109, eller om patienten har astma i anamnesen, kan man överväga initial behandling med ICS-LABA (+LAMA). Annars är ICS indikerat om man trots LAMA/LABA får en sjukhusvårdad excacerbation eller 2 öppenvårdsbehandlade dylika, under förutsättning då att B-eosinofila är >0,1. Man ska överväga att seponera ICS om pneumoni, avsaknad av initial indikation för ICS samt om avsaknad av effekt. Var vänlig se GOLD Guidelines 2020 för närmare diskussion om detta.

ICS/LABA
Avseende kombinationer av ICS/LABA rekommenderar vi i första hand budesonid/formoterol (Bufomix Easyhaler) med 12 timmars effekt. Dessa substanser finns även i Duoresp Spiromax och Symbicort Turbuhaler. Inhalatorer som innehåller flutikason/salmeterol är Airflusal Forspiro samt Salflumix Easyhaler. Dessa 5 nämnda inhalatorer har 12 timmars effekt och doseras således 2 gånger om dagen. Önskas dosering 1 gång dagligen finns Relvar Ellipta med flutikasonfuroat/vilanterol som har indikationen KOL.

Om osäkerhet avseende patientens följsamhet föreligger kan ofta en sprayinhalator i andningsbehållare vara behjälplig, för närvarande är Innovair (beklometason/formeterol) samt Symbicort (budesonid/formoterol) de sprayinhalatorer som har KOL-indikation.

ICS/LAMA/LABA (Trippelkombinationer)
Om indikation för trippelbehandling föreligger rekommenderas i första hand Trelegy Ellipta, en inhalator med 24-timmarseffekt. Som alternativ finns Trimbow i sprayform vilken även kan ges i andningsbehållare 2 gånger om dagen.

PDE4-hämmare
Om GOLD D med kronisk bronkit och FEV1 <50% kan roflumilast (Daxas) övervägas. Vaksamhet med viktnedgång och psykiska biverkningar rekommenderas.

Övrigt

Hemsyrebehandling:
På rätt patient förbättras överlevnaden men behandlingen har ingen effekt på symptom om saturationen ligger >90 %. Enligt rekommendationer skall blodgas tas om saturationen i rumsluft är <92%. Remiss till Lungmottagning för bedömning.

Nebulisator kan enligt ny riktlinje förskrivas av lungmedicinare, allmänläkare, internmedicinare, allergologer, och barn- och ungdomsmedicinare. Nebulisator tillhandahålls av Hjälpmedelscentralen och beställs via WebSESAM. Handhavande och rengöringsaspekter är viktiga vid nebuliseringsbehandling, slangen ska bytas var 6:e månad. Kontakt med Lungmottagning rekommenderas om önskemål om nebulisator föreligger.

Kost: Vid risk för undernäring ska kosten ska vara energirik.
Dietistkontakt vid BMI <22.

Läkemedel som inte rekommenderas som underhållsbehandling vid KOL

Teofylliner:
Saknas modern dokumentation och är interaktionsbenäget och biverkningsbelastat.

Orala steroider:
Få bra studier på långtidsbehandling. Underhållsbehandling av perorala steroider är aktuellt för ytterst få patienter och skall endast förskrivas av lungspecialist.

Acetylcystein:
Någon slemlösande effekt finns ej bevisad vid oral behandling.

Makrolidbehandling: ej etablerad behandling där möjligen lågdos kan förebygga exacerbationer, men med risk för antibiotikaresistens och biverkningar i form av arrytmier och hörselnedsättning. Skall endast förskrivas av lungspecialist.

Rökavvänjning

Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs.

De största skadeverkningarna av rökning ses i andningsvägarna (KOL, lungcancer) och hjärt-kärlsystemet (ateroskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens). Det är klarlagt att rökstopp också hos äldre personer innebär en klart reducerad risk för nyinsjuknande i hjärt-, kärl-, lung- och cancersjukdomar. En enkel intervention i form av mindre än 3 minuters information från behandlande läkare har visats vara kostnadseffektiv. Dock behövs ofta ytterligare rökslutarstöd. Exempel:

• Sluta röka linjen: 020–84 00 00 alternativt org Länk till annan webbplats.
• se Länk till annan webbplats. alternativt appen ”Rökfri”

Rökstopp inför kirurgi minskar förekomsten av postoperativa komplikationer (remiss kan skrivas till Tobaksfria operationsenheten inför planerad operation).

Farmakoterapi vid tobaksberoende

Förstahandsmedel
Användning av nikotinersättningsmedel i olika beredningsformer har visats minska abstinensproblem. Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra beredningsformer på grund av långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behandlingen.

Andrahandsmedel
Vareniklin (Champix) alternativt bupropion (Zyban) kan övervägas. Båda ökar möjligheten att bli bestående rökfri drygt 2 gånger jämfört med placebo om motiverande samtal ges samtidigt. Vi föreslår Champix i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer Länk till annan webbplats., men Zyban kan vara ett alternativ exempelvis om Champix är kontraindicerat.

För vidare läsning rekommenderas följande:
Hela bakgrundsmaterialet: Rekommenderade läkemedel - Region Blekinge Länk till annan webbplats.