Steg 3 – Grundorsaker

För att verkligen komma till botten med problemet är det viktigt att hitta grundorsaken, så att man inte försöker bota symptomen istället för grundproblemet. Det finns flera verktyg som är användbara för att utforska orsaker.

Beskriv den verkliga orsaken/orsakerna till problemet på ett kortfattat och tydligt sätt. Finns det flera orsaker till problemet kan det behövas flera olika lösningar. Välj alltid det som ni uppfattar som största orsaken till problemet först för att komma åt grundproblematiken. Om det finns problem som är lätta att åtgärda (lågt hängande frukter) kan de vara lämpliga att starta med.

Verktyget fiskbensdiagram hjälper förbättringsteamet att identifiera grundorsaker, skapa en överblicksbild, sortera och kategorisera olika orsaker och tydliggöra om det behövs mer data. Fiskbensdiagrammet skapar en gemensam bild av vad som kan tänkas bidra till problemet.

Genom verktyget “5 varför” kan man borra lite djupare för att hitta grundorsaker. Genom att ställa frågan "Varför då?" kommer förbättringsteamet vidare mot grundorsaken. Exempel: Patienten kom för sent till röntgen. Varför då? För att transportören inte kudne köra patienten på utsatt tid. Varför då? För att de var tvungna att hitta en fungerande rullstol. Varför då? För att den ordinarie rullstolen var utsliten. Varför då? För att rullstolen hade inte hade kontrollerats på länge. Varför då? För att personalen inte visste att rullstolen behövde kontrolleras.

Under såväl nulägesbeskrivningen som grundorsaksanalysen kommer förbättringsteamet identifiera förbättringsidéer. Är förbättringarna lätta att införa direkt ska förbättringsteamet såklart göra det. Övriga förbättringsidéer dokumenteras för nästa steg.

Hjälpte informationen på sidan dig?