Lyssna

Anmälan om studie till Blekinge kompetenscentrum

Du som är verksamhetschef använd detta formulär för att meddela Blekinge kompetenscentrum om en studie.

Anmälan om studie

Fält markerade med stjärna * måste du fylla i.

Mail name e-mail:

Namn för person ansvarig för studien * (obligatorisk)

E-postadress * (obligatorisk)

Telefonnummer * (obligatorisk)

Studietitel, studiekod * (obligatorisk)

Syfte med studien * (obligatorisk)

Indikation/diagnos * (obligatorisk)

Läkemedel/medicinteknisk produkt * (obligatorisk)

Klinisk fas (I-IV). Gäller endast läkemedelsstudier.

I
II
III
IV

Namn på organisationen som finansierar studien * (obligatorisk)

Antal försökspersoner i studien * (obligatorisk)

Ingår studien i en multicenterstudie? * (obligatorisk)

Ingår studien i en multicenterstudie?

Ja
Nej

Om ja, ange kontaktuppgifter till den som är huvudansvarig

Starttid för studien (ÅÅÅÅ-MM-DD) * (obligatorisk)

Sluttid för studien (ÅÅÅÅ-MM-DD) * (obligatorisk)

Diarienummer på arkiverat avtal * (obligatorisk)

Diarienummer på godkänd EPN ansökan * (obligatorisk)

Senast uppdaterad 24 oktober 2019