Lyssna

Testsida formulär

Mail name e-mail:

Vårdenhetens namn och adress

Vårdenhetens telefonnummer

Personen som resan avser

Förnamn

Efternamn

Adress

Postnummer

Ort

Telefon

E-post

Färdsätt

Resa till och från vaccination
Resa till vaccination
Resa från vaccination

Ange om patientens medicinska tillstånd kräver resa med Blekingetrafikens bilar eller specialfordon

Sittande i rullstol under transporten
Liggande under transporten

Olika färdsätt till och från vaccination, ange vad:

Övriga uppgifter

Patientens medicinska tillstånd kräver ledsagare/följeslagare

Antal

Av medicinska skäl kan patienten inte samåka

Hjälpmedel ange vad:

Övrigt

Intyget giltigt från och med

Intyget giltigt till och med

Hjälpte informationen på sidan dig?

Senast uppdaterad 17 februari 2021

Region Blekinge
371 81 Karlskrona