Program Nära vård

En samordnad Individuell Plan, SIP, är den enskildes plan och ska göras för att den enskilde har ett behov av samordning av insatser. Det finns flera olika planer som kommuner och region är skyldiga att ta fram. Om det redan finns en plan kan den vara tillräcklig så länge alla lagkrav är uppfyllda om vad en SIP ska innehålla.

SIP skiljer sig från andra planer genom att

• den enskildes behov av samordnande insatser och uppföljning är utgångspunkten
• den ska se till att samordning sker på ett sätt som tillgodoser den enskildes samlade behov av hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola.

I Blekinge har kommun och region beslutat att även skolan ingår i arbetet med SIP samt att kallelse till SIP ska ske skyndsamt, senast inom tre veckor. Vid behov av SIP i samband med utskrivning från sluten vård ska kallelse skickas inom tre dagar efter patienten är utskrivningsklar.

Samordnad Individuell Plan barn och unga

Samordnad Individuell Plan vuxna

Samordnad Individuell Plan LOS/äldre

Inom ”Närsjukvårdsmodell i samverkan” beskriver samordningsprocessen vilka aktiviteter hälso- och sjukvården ska vidta för att samordna vård och omsorg främst för multisjuka äldre personer med komplexa och omfattande behov.

Behovet styr, varför inte bara äldre, utan även vuxna personer oavsett ålder, kan vara aktuella för samordning.

Samordningsprocessen ska stärka ett proaktivt arbetssätt och tidigt identifiera sköra personer och personer som är i riskzonen för att utveckla skörhet. Processen ska också ge förutsättningar för att samordnade individanpassade insatser planeras utifrån behov, samt att patienterna får en strukturerad uppföljning för en god och säker vård. Vid behov görs samordnande insatser i realtid, på så sätt kan patienten slippa undvikbara akuta insatser och icke medicinskt motiverade inläggningar.

Samordningsprocessen pdf, 345.4 kB.

 Samordningssköterska pdf, 156.8 kB.

 AMP pdf, 330.2 kB.

 Pastel 2.0 Länk till annan webbplats.

Dokument

Geriatrisk riskprofil

Manual - Pastel 2.0 Länk till annan webbplats.

Processkarta - samordningsprocess

Rutin för bedömning och samordning

En säker in- och utskrivning från sluten vård sker med fokus på att den enskilde ska få bästa möjliga stöd och hjälp. Personer som skrivs ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och/eller öppenvården.

Sedan 2013-01-01 har länets kommuner ansvar för Blekinges hemsjukvård (Avtal om övertagande av ansvar för vissa hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, 2013). Under 2023 initierades behovet av en revidering vilket har lett till att en översyn/revidering av avtalet pågår under 2024.

Nuvarande avtal innebär att patienten ska i första hand vända sig till primärvårdens mottagningar för hälso- och sjukvård, SOU 2004:68 (den så kallade Tröskelprincipen). Detta innebär att hemsjukvården inte har ansvar för patienter som på egen hand kan ta sig till vårdcentral eller annan mottagning för att få sjukvård. Det finns dock patienter där psykiskt eller fysiskt funktionshinder medför stor svårighet att ta sig till vårdcentralens dag och/eller jourmottagningar. Det kan även av medicinska eller etiska skäl vara klart olämpligt att patienten ska ta sig till en mottagning. Utgångspunkten är att pröva var vårdåtgärden lämpligast bör utföras för att ge bäst effekt för patienten. Vid tveksamhet om tolkningen är det patientens ansvariga läkare som avgör på vilket sätt patienten ska erhålla sin vård.

För att stödja verksamheterna i sin bedömning av ansvarsfördelning finns det framtagna tillämpningsanvisningar inklusive bilaga med beskrivande patientfall. Ledningssamverkan
vård och omsorg - LSVO, med sina samverkansgrupper, har uppdraget att följa utvecklingen
och stödja verksamheten.

Remisser för barn 0 - 5 år

Egen vårdbegäran lämnas via 1177.se eller via barn - och ungdomspsykiatrins (Bup) telefon
0455/0454- 73 10 32.

Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning i Karlskrona Länk till annan webbplats.
Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning i Karlshamn Länk till annan webbplats.

Remisser för barn 6 år upp till 18 år

En väg in, kontaktcenter för barn och ungas psykiska hälsa är en regiongemensam kontaktväg för barn och unga från 6 år upp till 18 år. Läs mer om en väg in på 1177.se. Länk till annan webbplats.

Du som arbetar inom skolan, socialtjänst eller ungdomsmottagning kan alltså vända dig hit för remiss eller rådgivning inför remiss för barn och unga mellan 6 år och upp till 18 år, som inte har kontakt inom barn - och ungdomspsykiatrin eller vårdcentral (första linjen för barn och ungas psykiska hälsa).

Vård och behandling, kunskapsstöd och rutiner

Kunskapsstyrning, gemensamt system som bland annat innefattar ordat införande,
uppföljning och analys med mera.

Om Kunskapsstyrning innefattar Kunskapsråd, lediga uppdrag, nominering och jävshantering
samt samverkan region och kommun.

Text

Text

Text

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Barn och ungas hälsa. Läs mer på sidan för Barn och ungdomars hälsa - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Psykisk hälsa. Läs mer på sidan för Psykisk hälsa - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Primärvård. Läs mer på sidan för Lokalt primärvårdsråd - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Äldres hälsa och palliativ vård. Läs mer på sidan för Äldres hälsa och palliativ vård - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin. Läs mer på sidan för Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Länets kommuner och Region Blekinge samarbetar i det lokala programområdet för Levnadsvanor. Läs mer på sidan för Levnadsvanor - Region Blekinge Länk till annan webbplats.

Läs mer på programsidorna för respektive område:

• Barns- och ungdomars hälsa
  
• Levnadsvanor
• Lokalt primärvårdsråd
• Psykisk hälsa
  
• Rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin
  
• Äldres hälsa och palliativ vård