Lex Maria om vårdskador inom habilitering för barn
Region Blekinge lex Maria-anmäler att två barn som är patienter inom habiliteringen har fått allvarliga vårdskador. I anmälan ingår att 17 andra barn löper risk för allvarliga vårdskador.
I det ena fallet av de två konstaterade vårdskadorna handlar det om ett barn som inte fått behandling för långvariga problem med smärta. Det andra fallet rör ett barn där vårdskadan är en muskelförkortning runt en knäled, vilket ger smärta och minskad rörlighet. Orsaken är att barnen inte fått de bedömningar eller uppföljningar av olika insatser som de hade behövt. Det i sin tur, anser Region Blekinge, beror på personalbrist bland fysioterapeuter inom habiliteringen.
De båda konstaterade vårdskadorna ledde till att hälso- och sjukvården i Blekinge började följa upp situationen för ett antal andra barn som är patienter inom habiliteringen. Man fann då att 17 barn, i tillägg till de som redan drabbats, löper risk för allvarliga vårdskador, till exempel fördröjd motorisk utveckling, fallrisk, och risk för felställning av leder. Även dessa fall ingår alltså i lex Maria-anmälan.
– Det är alltid allvarligt och beklagligt när patienter riskerar att drabbas av eller drabbas av vårdskador, i ännu högre grad när det gäller barn. I det här fallet handlar det dessutom om särskilt sköra barn med funktionsnedsättningar, säger Kjell Ivarsson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Blekinge.
Samtidigt betonar han det värdefulla i att hälso- och sjukvården arbetat helt enligt gällande rutiner när vårdskadorna upptäcktes, och därmed upptäckt de andra barn som befinner sig i en risksituation.
– Att vidta åtgärder som eliminerar riskerna för att fler ska drabbas är nu av allra högsta vikt, säger Kjell Ivarsson.
Därför har hälso- och sjukvården upprättat en åtgärdsplan och startat ett förbättringsarbete för att bland annat motverka personalbristen bland habiliteringens fysioterapeuter.
– Det här visar på vikten av att vi har ett löpande och systematiskt patientsäkerhetsarbete. Ju bättre vi är på att följa upp, åtgärda, lära oss av våra misstag och förutse risker, desto större är chansen att det inte drabbar fler i framtiden, säger Peter Valverius, chefläkare för psykiatrin och habiliteringen i Blekinge.
Anmäls för att lära av misstagen
Anmälan enligt lex Maria är en del av patientsäkerhetslagen och innebär att vårdgivare ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg. Syftet med anmälan enligt lex Maria är att garantera säker vård och god vårdkvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra ta del av dem förbättras vården.