Blanketter

Här finns länkar till blanketter som kan användas av de som till exempel inte har åtkomst till WebSesam. Blanketterna kan även användas vid driftstörningar i WebSesam.

För patientinformation, se 1177.se. Länk till annan webbplats.

För blanketter som rör nyupplägg eller förändring av beställare / förskrivare samt tillgång till WebSesam, se sidan Förskrivar- och WebSesamutbildning.

För blanketter som rör färdtjänst, se sidan Färdtjänst.

Anmälan - Patient återlämnar ej hjälpmedel på förskrivarens begäran (ersättningsskyldighet) pdf, 177.7 kB.

Anmälan - Skada på eller förlust av hjälpmedel (ersättningsskyldighet) pdf, 99.8 kB.

Arbetsorder pdf, 120.9 kB.

Avvikelse_Reklamation Adressblankett pdf, 123.3 kB.

Beställning pdf, 196.9 kB.

Byte Mottagare Betalare pdf, 129.5 kB.

Flyttärende från Blekinge förskrivarens blankett pdf, 143.5 kB.

Förskrivning pdf, 177.8 kB.

Hämtorder pdf, 198.9 kB.

Information till läkare gällande - Medicinskt underlag från läkare inför förskrivning av elrullstol för utomhusbruk pdf, 174.4 kB.

Kund Betalare i Sesam 2 pdf, 188.2 kB.