Blanketter

Här finns länkar till blanketter som kan användas av de som till exempel inte har åtkomst till WebSesam. Blanketterna kan även användas vid driftstörningar i WebSesam.

* Från och med 2023-10-15 går det inte längre att skicka fax till hjälpmedelscenter. Nedanstående blanketter är ifyllnadsbara och kan istället skickas med säker E-post alternativt via brev.

För patientinformation, se 1177.se.

För blanketter som rör nyupplägg eller förändring av beställare / förskrivare samt tillgång till WebSesam, se sidan Förskrivar- och WebSesamutbildning.

För blanketter som rör färdtjänst, se sidan Färdtjänst.

Filer tillgängliga för nedladdning
Ikon som illustrerar filtyp Filnamn Filstorlek Datum fil laddades upp
Anmälan - Patient återlämnar ej hjälpmedel på förskrivarens begäran (ersättningsskyldighet).pdf Pdf, 177.7 kB, öppnas i nytt fönster. 177.7 kB 2025-08-29 15.16
Anmälan - Skada på eller förlust av hjälpmedel (ersättningsskyldighet).pdf Pdf, 99.8 kB, öppnas i nytt fönster. 99.8 kB 2025-08-29 15.16
Arbetsorder.pdf Pdf, 120.9 kB, öppnas i nytt fönster. 120.9 kB 2023-09-27 09.51
Avvikelse-Reklamation Adressblankett.pdf Pdf, 123.3 kB, öppnas i nytt fönster. 123.3 kB 2023-09-27 09.49
Beställning.pdf Pdf, 196.9 kB, öppnas i nytt fönster. 196.9 kB 2023-09-27 09.49
Byte Mottagare Betalare.pdf Pdf, 129.5 kB, öppnas i nytt fönster. 129.5 kB 2023-09-27 09.49
Flyttärende från Blekinge förskrivarens blankett.pdf Pdf, 143.5 kB, öppnas i nytt fönster. 143.5 kB 2025-08-29 10.59
Förskrivning.pdf Pdf, 177.8 kB, öppnas i nytt fönster. 177.8 kB 2023-09-27 09.49
Hämtorder.pdf Pdf, 198.9 kB, öppnas i nytt fönster. 198.9 kB 2023-09-27 09.57
Information till läkare gällande - Medicinskt underlag inför förskrivning av brukarmanövrerad elrullstol för utomhusbruk.pdf Pdf, 223 kB, öppnas i nytt fönster. 223 kB 2020-11-13 08.52
Kund Betalare i Sesam 2.pdf Pdf, 188.2 kB, öppnas i nytt fönster. 188.2 kB 2023-09-27 09.49
Leveransadess kopplad till Kund_Vårdenhet eller Patient.pdf Pdf, 139.2 kB, öppnas i nytt fönster. 139.2 kB 2023-09-27 09.49
Medgivande för demontering av ramp.pdf Pdf, 160.2 kB, öppnas i nytt fönster. 160.2 kB 2025-09-23 13.32
Medgivande för installation av porttelefon med elektriskt dörrlås.pdf Pdf, 162.6 kB, öppnas i nytt fönster. 162.6 kB 2023-09-27 09.49
Medgivande för installation av stationär taklyft.pdf Pdf, 220.8 kB, öppnas i nytt fönster. 220.8 kB 2023-09-27 09.49
Returblankett - kreditering.pdf Pdf, 149.7 kB, öppnas i nytt fönster. 149.7 kB 2025-04-02 11.56
Hittade du informationen du sökte?