Blanketter

Här finns länkar till blanketter som kan användas av de som till exempel inte har åtkomst till WebSesam. Blanketterna kan även användas vid driftstörningar i WebSesam.

* Från och med 2023-10-15 går det inte längre att skicka fax till hjälpmedelscenter. Nedanstående blanketter är ifyllnadsbara och kan istället skickas med säker E-post alternativt via brev.

För patientinformation, se 1177.se. Länk till annan webbplats.

För blanketter som rör nyupplägg eller förändring av beställare / förskrivare samt tillgång till WebSesam, se sidan Förskrivar- och WebSesamutbildning.

För blanketter som rör färdtjänst, se sidan Färdtjänst.

Filer tillgängliga för nedladdning
Ikon som illustrerar filtyp Filnamn Filstorlek Datum fil laddades upp
Arbetsorder.pdf Pdf, 120.9 kB, öppnas i nytt fönster. 120.9 kB 2023-09-27 09.51
Avvikelse-Reklamation Adressblankett.pdf Pdf, 123.3 kB, öppnas i nytt fönster. 123.3 kB 2023-09-27 09.49
Beställning.pdf Pdf, 196.9 kB, öppnas i nytt fönster. 196.9 kB 2023-09-27 09.49
Byte Mottagare Betalare.pdf Pdf, 129.5 kB, öppnas i nytt fönster. 129.5 kB 2023-09-27 09.49
Debitering av icke återlämnat hjälpmedel.pdf Pdf, 367 kB, öppnas i nytt fönster. 367 kB 2024-11-05 14.12
Flyttblankett - från Blekinge.pdf Pdf, 132.4 kB, öppnas i nytt fönster. 132.4 kB 2023-09-27 09.49
Flyttblankett - till Blekinge.pdf Pdf, 128.4 kB, öppnas i nytt fönster. 128.4 kB 2023-09-27 09.49
Förskrivning.pdf Pdf, 177.8 kB, öppnas i nytt fönster. 177.8 kB 2023-09-27 09.49
Hämtorder.pdf Pdf, 198.9 kB, öppnas i nytt fönster. 198.9 kB 2023-09-27 09.57
Information till läkare gällande - Medicinskt underlag inför förskrivning av brukarmanövrerad elrullstol för utomhusbruk.pdf Pdf, 223 kB, öppnas i nytt fönster. 223 kB 2020-11-13 08.52
Kund Betalare i Sesam 2.pdf Pdf, 188.2 kB, öppnas i nytt fönster. 188.2 kB 2023-09-27 09.49
Leveransadess kopplad till Kund_Vårdenhet eller Patient.pdf Pdf, 139.2 kB, öppnas i nytt fönster. 139.2 kB 2023-09-27 09.49
Medgivande för installation av porttelefon med elektriskt dörrlås.pdf Pdf, 162.6 kB, öppnas i nytt fönster. 162.6 kB 2023-09-27 09.49
Medgivande för installation av stationär taklyft.pdf Pdf, 220.8 kB, öppnas i nytt fönster. 220.8 kB 2023-09-27 09.49
Returblankett - kreditering.pdf Pdf, 126.8 kB, öppnas i nytt fönster. 126.8 kB 2023-09-27 09.49
Hittade du informationen du sökte?