Diabetes typ 2

Tilläggsbehandling ska individualiseras.

* Subventioneras ej tillsammans med basinsulin

Insulin bör användas vid symtomgivande hyperglykemi vid diabetesdebut, annan akut sjukdom och högdos kortisonbehandling. För att se mer om tilläggsbehandling vid typ 2-diabetes och samsjuklighet, se bakgrundsmaterial

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör
- erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom
intensiv behandling med statiner (prioritet 1)
- erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom
standardiserad behandling med statiner (prioritet 2).

Hälso- och sjukvården kan
- erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom
standardiserad behandling med statiner (prioritet 5).

ESC (European Society of Cardiology) rekommenderar ( riktlinjer 2021 ) för Pat med diabetes t.2

1. och mycket hög risk (etablerad kardiovaskulär sjukdom eller alvarliga komplikationer) intensiv lipidsänkande behandling med LDL-mål <1,4 mmol/L >
2. 40 årsålder och hög risk behandlingsmål <1,8 mmol/L
3. och t.1 och ålder<40 att överväga statinbehandling vid alvarliga komplikationer och/eller LDL>2,5 mmol/L så länge graviditet inte planeras
4. Om målet enl. ovan inte uppnås med statiner – tillägg med ezetimib.

Övriga mediciner:

1.Sekundär prevention – aspirin 75 mg eller clopidogrel 75 mg (vid aspirin allergi)
2.Beakta speciella rekommendationer vid AKS, kritisk benischemi osv.
3.Beakta speciella indikationer för SGLT-2 hämmare och GLP-1 analoger utöver glukossänkning
se bild >>> Pdf, 99.3 kB, öppnas i nytt fönster.

Severe TOD (target organ damage) is defined as at least one of:
-eGFR <45 mL/min/1.73 m2 irrespective of the presence or absence of albuminuria;
-eGFR 46–59 mL/min/1.73 m2 and microalbuminuria (ACR 30–300 mg/g or 3–30 mg/mmol);
-proteinuria (ACR >300 mg/g or >30 mg/mmol);
-presence of microvascular disease in at least three different sites (e.g. microalbuminuria plus retinopathy plus neuropathy).

HbA1c

Behandlingsbeslutet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nyttan och eventuella risker med behandlingen. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt - kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära värden för personer utan diabetes. En mer intensiv behandling lämpar sig för personer som har förmågan att ta till sig kunskaper för att uppnå en god glukoskontroll. Frekvent allvarlig hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer inklusive hjärt – och kärlsjukdom, annan allvarlig sjukdom, begränsad återstående livslängd på grund av sjukdom eller hög ålder kan vara motiv för en högre nivå. Ett övre riktvärde för HbA1c kan vara 70 mmol/mol eftersom värdet omkring och över denna nivå kraftigt ökar risken för diabeteskomplikationer. Dessa personer kan ha särskilda behov och behöva extra stöd i form av tätare besök hos diabetessjuksköterskor och läkare, eller vid behov hos andra yrkesgrupper inom diabetesteamet

Förslag till individuella mål och praktisk, klinisk algoritm, se bild >>> Pdf, 108.5 kB, öppnas i nytt fönster.

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prio 1)
• erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 1)
  
  Hälso- och sjukvården kan
• erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 6).

 
Typ 2-diabetes glukossänkande behandlingsalgoritm

Rökstopp och levnadsvanor

Insulin bör användas vid symptomgivande hyperglykemi vid debut, annan akut sjukdom, hög dos kortisonbehandling, terapisvikt på ovanstående, tecken på insulinbrist (viktnedgång + högt blodsocker). Vid högt fasteglukosvärde – NPH-insulin till natten. Vid nattliga hypoglykemier – tvådos regim alt. byte till analog (Abasaglar eller vid höga doser -Toujeo).
Vid kortisonbehandling i första hand NPH-insulin i anslutning till kortisondosen.Indikatorer för hög risk att utveckla hjärtkärlsjukdom: >55 årsålder med vänsterkammarhypertrofi, känd >50% stenos i kranskärl, carotis eller i nedre extremiteten.

Rekommendationer

1. Förstahandsbehandling ska individualiseras beroende på komplikationer, andra sjukdomar, behandlingsmål, speciella motiv.
2. För de flesta patienter Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer. Bör sättas in tidigt i förloppet. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag.
3. GLP-1 analoger eller SGLT-2-hämmare rekommenderas som förstahandsbehandling (oberoende av HbA1c, behandlingsmål, med eller utan Metformin) för patienter med etablerad- eller stor risk att utveckla- kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom.
4. Om HbA1c-målet inte uppnås med livsstilsförändring + monoterapi ska dubbelterapi erbjudas:

• Om inga speciella motiv finns bör metformin kombineras med sulfonureider (SU) eller repaglinid alt. med insulin NPH till natten.
• För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4-hämmare prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader. Annat alternativ kan vara GLP-1-analoger eller SGLT-2-hämmare.
• För kraftigt överviktiga är kombination med GLP1-analoger ett bättre alternativ.
  Även för den gruppen kan SGLT-2-hämmare som tillägg till metformin prövas.
• Vid njursvikt kan insulin eller DPP-4 hämmare användas. Repaglinid (NovoNorm) och
  GLP-1 analoger kan användas ner till eGFR 15 ml/min/1,73 m2.
• GLP-1 analoger rekommenderas som första injektionsbehandling

1. Vid svikt på dubbelterapi rekommenderas trippelterapi. De flesta läkemedel kan kombineras med varandra. Olämplig kombination – DPP-4 hämmare med GLP-1 analoger och SU med repaglinid, då de nyttjar samma mekanism. Kombinationen SU och insulin ger högst risk för hypoglykemi och viktuppgång.
2. Om symptomgivande hyperglykemi, viktnedgång (katabolism), dålig diabeteskontroll (HbA1c>86, p-glukos>16,7) ge insulin (basal/bolus eller mixinsulin x 2 - 3).
   Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd full dos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland seponeras. Redan metforminbehandlade fortsätter behandling vid insättning av insulin om kontraindikationer inte föreligger. 

Konsensusdokument kring nya diabetes-hjärtriktlinjer från Svenska Kardiologföreningen och Svensk förening för Diabetologi avseende användning av SGLT-2 hämmare och GLP-1RA hos patienter med förhöjd risk för kardiovaskulär händelse (2020.04.23) Baserat på de senaste behandlingsriktlinjerna från Europeiska kardiologföreningen (ESC) och Amerikanska och Europeiska Diabetes föreningarna (ADA resp EASD) kring behandling av personer med typ 2 diabetes och ökad kardiovaskulär risk förordar Svensk Föreningen för Diabetologi och Svenska Kardiologföreningen gemensamt:

• att till patienter med typ 2 diabetes och etablerad aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom eller hjärtsvikt bör diabetesläkemedel med påvisad kardiovaskulär skyddseffekt användas i större omfattning än vad som görs idag
• att till personer med typ 2 diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom bör behandling med SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA ordineras.
• att till patienter med typ 2 diabetes och hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion bör behandling med SGLT-2 hämmare primärt övervägas.
• att personer som diagnosticeras med typ 2 diabetes i samband med vård för ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt bör behandling med GLP-1RA eller SGLT-2 inledas tidigt.
  Den bör ges i kombination med metformin och denna behandling kan inledas stegvis.
• att patienter med typ 2 diabetes i stabil fas av etablerad kardiovaskulär sjukdom bör erbjudas SGLT-2 hämmare eller GLP-1RA med dokumenterad kardiovaskulärt skyddande effekt som tillägg till metformin

Uppföljning och utvärdering av glukoskontroll, följsamhet och biverkningar sker, utifrån lokal överenskommelse, på kardiolog-, endokrin-, diabets- eller primärvårdsmottagning. Efter uppföljningen remitteras patienten i normalfallet till primärvård.

Äldre/multisjuka

Det finns inga självklara målvärden för äldre/multisjuka med diabetes förutom symptomfrihet. Hyperglykemi försämrar kognition, vitalitet, sårläkning, ökar infektionskänslighet. Hypoglykemi försämrar också kognition, ökar risken för falltrauma, konfusion, sannolikt även hjärtkärlmortalitet.

Vid behandlingsval ska hänsyn tas till följande:

1. Typ 1- eller Typ 2 diabetes? Insulin ska aldrig avslutas vid Typ 1 diabetes
2. Långsammare läkemedelsmetabolism, minskad njurfunktion, mindre födointag (natuligt åldrande)
   kan leda till behov av dosreduktion.
3. Försiktighet med metformin (eGFR <45, dosminskning se Fass)
4. Försiktighet med sulfonureid (hypoglykemirisk)– ett alternativ kan vara repaglinid.
5. Vem hanterar insulinbehandling? Injektionsteknik? Finns det risk för dubbel dos – behövs minnespenna? Undvik ”insulin vid behov”. Överväg basalinsulin på morgonen.
6. HbA1c 60 - 70 mmol/mol är ofta lämpligt mål
7. Överväg DPP-4 hämmare som trygg behandling i den patientgruppen.

Nedsatt njurfunktion-glukossänkande behandling

Icke farmakologisk behandling

Då övriga påverkbara riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom skall tas i beaktande är rökstopp av central betydelse. Ytterligare en hörnsten i behandlingen av diabetes utgörs av rätt kost.
Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården (socialstyrelsen.se)

Tillsammans torde en bättre kosthållning i kombination med ökad fysisk aktivitet leda till viktminskning, vilket i sig har gynnsam effekt på blodsocker, lipider och blodtryck.
Regelbunden fysisk aktivitet har tydliga samband med minskad risk för hjärt- och kärlsjukdom,
typ 2 - diabetes och övervikt. (FaR®)

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1)
• erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes (prioritet 1)
• erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 1-diabetes (prioritet 3).
  
  

Farmakologisk behandling

Inför farmakologisk behandling med antidiabetika, bör man identifiera om patientens huvudproblem framför allt är bristande insulinsekretion eller otillräckliga insulinsekretion
orsakad av en förhöjd perifer insulinresistens. Överviktiga och feta patienter har som regel
en diabetes som i första hand domineras av insulinresistens. Lämplig behandlingsstart är med läkemedel som åstadkommer ökat perifert glukosupptag. Normalviktiga patienters sjukdom domineras vanligen av bristande insulinsekretion.

Perorala antidiabetika

Det finns idag flera olika typer av perorala antidiabetika: biguanider, sulfonureider, alfaglukosidashämmare, tiazolidindioner, meglitinider, DPP-4 hämmare och SGLT-2 hämmare

Biguanider/Metformin

Metformin är ett väldokumenterat och kostnadseffektivt läkemedel och är förstahandsval för
de flesta patient med diabetes typ 2 om inte kontraindikationer föreligger. Biguanider sänker
betaglukos framför allt genom minskad glukosnybildning i levern och ökat perifert glukosupptag. Behandlingen leder inte till vare sig hypoglykemier eller viktuppgång. Effekten är dosberoende och dosen begränsas ofta av gastrointestinala biverkningar i form av gaser och orolig mage. Dessa kan undvikas eller mildras om man vid insättning börjar med låg dos och ökar successivt. Metformin har i långtidsstudier visat signifikant effekt på diabetesrelaterad död och totalmortalitet (UKPDS).

Metformin som preventivbehandling kan övervägas for patienter med prediabetes i ålder 25-59, BMI >35, f-p-glukos>6,1 HbA1c>42, eller kvinnor med tidigare gestationel diabetes.

Då metformin utsöndras via njurarna, kan dosen behöva justeras om patientens njurfunktion sviktar. Det är därför viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. Vid GFR ≤ 60 ml/min skall dosen halveras.
Vid GFR 45 – 30 ml/min reduceras dosen till 500 mg x 2 och utsätts vid GFR ≤30 ml.
På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus kontrolleras vartannat till vart tredje år.

Metformin kan ge upphov till laktatacidos

Tillstånd med ökad laktatproduktion såsom grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi, samt leverinsufficiens, akut alkoholintoxikation och alkoholism utgör kontraindikation för behandling.

Vid svåra akuta sjukdomstillstånd så som sepsis, hjärtinfarkt m.fl. samt vid tillstånd med vätskeförlust såsom gastroenteriter bör metformin sättas ut. Det synes vara av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar renin-angiotensin-systemet (ACE-hämmare, ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust som t.ex. gastroenterit och inte återinsätts förrän vätskebalansen återställts. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Observera också gällande föreskrifter avseende röntgenundersökningar med joderade kontrastlösningar.

Patienten bör förses med Metformin-kort (best nr LTB131680).

Sulfonureider – SU

Glimepirid (Amaryl)

SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För effekt måste dock en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effekten inträder vid relativt låga doser, medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt.
Sulfonylureapreparat metaboliseras i levern och utsöndras huvudsakligen via njurarna. Sulfonureiderna kan ges som enda behandling till patienter med tillräcklig endogen insulinproduktion. Effektmässigt ger SU samma HbA1c-sänkning som metformin.

Behandlingen startas med lägsta möjliga dos. Kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier, framför allt vid samtidigt dåligt matintag, annan sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom samt vid läkemedelsinteraktioner. Viktuppgång är vanligt vid behandling med SU.

SU är kontraindicerat vid allvarlig lever och njursjukdom, men glimepirid och kan användas med försiktighet vid lätt nedsatt njurfunktion.

Meglitinider

Repaglinid (Novonorm) stimulerar insulinfrisättningen på ett likartat sätt som SU-preparaten. Tillslaget är snabbt och effekten på insulinfrisättningen är kortvarig. Repaglinid ska tas i anslutning till huvudmålen. Måltidsordningen kan varieras, ingen måltid – ingen tablett. Effekt på postprandiella sockervärden är bättre än för SU-preparat. På HbA1c är effekten jämförbar. Repaglinid kan vara ett alternativ vid SU-inducerad hypoglykemi. Det metaboliseras i levern och kan ges vid måttlig njurinsufficiens. Viktuppgång är vanligt. Det är inte meningsfullt att byta från SU till repaglinid vid otillräcklig effekt.

Läkemedel med inkretineffekt

Inkretiner är hormon som frisätts i tarmen vid måltid. Den ur farmakologisk synpunkt viktigaste inkretinen är GLP-1 (glukagonlike peptide-1). Inkretineffekterna är beroende av aktuell blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid högre blodsockervärden. Utöver effekt på insulinfrisättning och glukagonhämning bidrar GLP-1 också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. GLP-1 bryts ner av enzymet DPP-4 (dipeptidylpeptidas-4).

För att öka inkretinnivåerna kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1 receptorn eller en substans som hämmar DPP-4.

Risken för hypoglykemi är liten eftersom effekten avtar ju närmare normoglykemi man kommer.
GLP-1 stimulerar inte insulinfrisättning vid normala P-glukosnivåer. Effekt avseende bl.a HbA1c och viktreduktion är större för GLP-1-analoger än för DPP-4-hämmare.

DPP-4 hämmare

Sitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza) och linagliptin (Trajenta) är
DPP-4-hämmare som ges i tablettform och resulterar i att effekten av endogent GLP-1 förlängs. DPP-4-hämmare är viktneutrala. Det finns signaler om ökad risk för nasofaryngiter.
Alla är godkända som monoterapi eller i kombinationsbehandling med insulin och andra perorala glukossänkande mediciner. Trajenta metaboliseras via levern och kan användas vid njursvikt
utan dosreduktion.
För övriga DPP-4-hämmare ska dosen reduceras vid njursvikt. Effekten ska utvärderas efter 6 månader. Om HbA1c inte minskat med minst 5 mmol/ml sätts behandlingen ut och annat alternativ övervägs. Alla visar kardiovaskulär säkerhet. Bra val hos äldre och vid risk för hypoglykemi.

GLP-1 analoger

På den svenska marknaden finns idag Bydureon (exenatid), Victoza (liraglutid), Ozempic (semaglutid), Lyxumia (lixisenatid) och Trulicity (dulaglutid) - alla i injektionsform, samt Rybelsus (semaglutid) i tablettform.

Lyxumia är kortverkande och har största effekt på postprandiell glukosstegring. Victoza och Lyxumia samt Rybelsus doseras 1 gång/dygn. Bydureon, Trulicity och Ozempic ges en gång/vecka. För diabetiker med manifest hjärt- och kärlsjukdom rekommenderas Victoza (se nedan) LEADER-studie, Ozempic (SUSTAIN-studie) eller Trulicity (REWIND-studie).
För övriga diabetiker ffa med övervikt (BMI>35) rekommenderas GLP-1 analoger som tillägg till metformin alternativt i monoterapi.

Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen. Andra vanliga biverkningar är kräkningar och diarré. För att förebygga biverkningar kan patienten rådas att äta mindre portioner eller upptitera dosen långsammare. Metformin skall kvarstå som basbehandling. Vid otillräcklig metabol kontroll kan behandling kombineras med SGLT-2-hämmare eller basinsulin.

Lyxumia subventioneras i kombination med basinsulin för patienter som har provat metformin, SU eller insulin eller om metformin eller SU inte är lämpliga. Trulicity subventioneras endast för patienter som inte behandlas med insulin och som har provat metformin, SU, insulin eller om metformin eller SU inte är lämpliga. Övriga GLP-1 analoger subventioneras för patienter som har provat metformin, SU, insulin eller när dessa inte är lämpliga. På marknaden finns dessutom en fast kombination insulin + GLP-1analog – Xultophy (insulin Tresiba + Victoza) och Suliqua (Lantus+Lyxumia). Administreras i dossteg
(ex 16 dossteg Xulophy motsvarar 16 E insulin degludec + 0,6 mg Victoza) som tillägg till metformin. Subventioneras endast för patienter med typ 2-diabetes som inte nått tillräcklig glykemisk kontroll genom metformin och långverkande insulinbehandling, och när behandling med GLP-1 analog bedöms vara lämplig.

Effekten skall utvärderas efter 6 månader. Positiv effekt bedöms som HbA1c reduktion med minst 10 mmol/ml, viktminskning med minst 3 % alternativ betydlig reduktion av insulindoser. LEADER-studie (över 9 000 diabetiker med HbA1c ≥52 mmol/mol; >50 års ålder med minst en känd hjärt-och kärlsjukdom eller njurpåverkan alternativ >60 års ålder med minst en kardiovaskulär riskfaktor randomiserades till antingen 1,8 mg Victoza en gång dagligen eller placebo som tillägg till tidigare blodsockersänkande behandling) visade signifikant skillnad för kardiovaskulär död (4,7 % vs 6,0 %; p=0,007) och total död (8,2% vs 9,6 %; p=0,02) i Victoza-gruppen. Motsvarande studie för Ozempic – SUSTAIN 6, för Trulicity – REWIND.

Rybelsus är den första orala GLP-1 analogen. Den intas på fastande mage minst 30 min innan man äter/dricker eller tar andra perorala läkemedel. Denna behandling är nyligen godkänd och därmed är den kliniska erfarenheten begränsad. Kan vara ett alternativ när injektion är olämpligt. Priset ligger i nivå med priset för Ozempic.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare – Forxiga (dapagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Invokana (kanagliflozin) och Steglatro (ertugliflozin) är en relativt ny grupp av glukossänkande mediciner.
SGLT-2 hämmare rekommenderas som tillägg till metformin alternativt i monoterapi . Kan även användas som trippelterapi i kombination med metformin och insulin alternativt med DPP-4 hämmare eller GLP-1 analoger. SGLT-2 är den viktigaste transportören ansvarig för återabsorption av glukos från den glomerulära filtrationen tillbaka till blodet.
Trots förekomsten av hyperglykemi vid typ 2-diabetes fortsätter återabsorptionen av filtrerad glukos. SGLT2-hämmare förbättrar plasmaglukosnivåerna både vid fasta och postprandiellt genom att minska återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. Genitala svampinfektioner och urinvägsinfektion är vanliga biverkningar av behandling med SGLT2-hämmare. De kan öka den diuretiska effekten av tiazid och loopdiuretika och öka risken för dehydrering och hypotoni. Beakta att GFR-gränsen skiljer sig vid olika indikationer – glukossänkande effekt sjunker vid lägre GFR (avtar vid GFR<45).

EMPA-REG studie (över 7000 hjärt - kärlsjuka diabetiker typ 2) visade över 30 % relativ riskreduktion på kardiovaskulär död och all dödlighet hos patienter som var behandlade med Jardiance som tillägg till standardbehandling, 35% reduktion av inläggningar pga hjärtsvikt. Motsvarande studie för Invokana – CANVAS och för Forxiga – DECLARE, inkluderar pat. med redan etablerad hjär-kärlsjukdom eller med riskfaktorer. Alla preparat visar riskreduktion för progress av njurkomplikationer. Invokana även specifik hos patienter med redan nedsatt njurfunktion
(e-GFR 30 - 90) -CREDENCE studie. Forxiga visar hos hjärtsviktspatienter 30% riskreduktion för hospitalisering pga hjärtsvikt – vinst lika stor för diabetiker som icke-diabetiker – DAPA-HF.

Efter EMPEROR-Preserved – studie fick Jardiance ny indikation -kronisk hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion.

SGLT-2 hämmare bör sättas ut vid svårläkt fotsår, svåra akuta sjukdomstillstånd framför allt med vätskeförlust, innan röntgen med kontrastundersökning liksom innan operation, samt Patienter med dåligt födointag. Kombination med NSAID bör undvikas (risk för akut njursvikt). En liten men ökad risk för normoglykemisk ketoacidos observeras. Därför särskild försiktighet rekommenderas för Patienter med ökad risk för DKA ( LADA, t.2 med låg c-peptid, diabetes sekundär till pankreasinsuff., alkoholmissbrukare, LCHF-kost ). Vid illamående, kräkningar, anorexi, buksmärta, ökad törst, andningssvårigheter, förvirring, onormal trötthet eller sömnighet – ska b-ketoner kontrolleras.

Tiazolidindioner

Pioglitazon
Tiazolidindioner/Glitazoner rekommenderas inte på grund av flera besvärande biverkningar.

Alfa-glukosidashämmare

Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och skall alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gasspänningar) vilket begränsar användningen. De kan dock minskas genom mycket försiktig initial dosering, långsam upptitrering och genom att undvika snabba kolhydrater. Går att kombinera med all annan diabetesbehandling inklusive metformin. Det finns studier som visar att behandling med akarbos minskar risken för allvarliga hjärt - kärlhändelser hos individer med nedsatt glukostolerans.

Kombinationspreparat

Metformin + Januvia = Janumet
Metformin+Steglatro=Segluromet
Januvia+Steglatro=Steglujan
Metformin + Trajenta = Jentadueto
Metformin + Jardiance = Synjardy
Trajenta+Jardiance=Glyxambi
Metformin + Onglyza = Komboglyze
Metformin + Forxiga = Xigduo
Onglyza + Forxiga = Qtern
Metformin + Galvus = Eucreas
Metformin + Actos = Compectact

kostnad för 3 månaders behandling, se bild >>>  Pdf, 104.1 kB, öppnas i nytt fönster.
Jämförelse mellan blodsockersänkande preparat (utom insulin), se bild >>> Pdf, 71.8 kB, öppnas i nytt fönster.

Insulinbehandling vid typ 2 diabetes

Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom, vilket innebär att behandlingen för att uppnå glukoskontroll successivt måste förstärkas. Flera typer av behandlingar kan vara aktuella. Vanligast är en kombination av tablettbehandling och medellångverkande basinsulin
(NPH-insulin) före sänggåendet eller på morgonen. Långverkande insulinanaloger kan användas när patienten har problem med nattlig hypoglykemi eller av hemsjukvården för att minska antalet hembesök för att ge insulin. Injektioner med tvåfasinsulin (en fast kombination av snabbverkande måltidsinsulin och medellångverkande insulin) används också ofta, antingen enbart, eller i kombination med tabletter. Vissa patienter använder kortverkande måltidsinsulin i kombination med basinsulin som vid typ 1 diabetes.

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör 

• erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3)
• erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3).
  

 Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 8).

Hälso- och sjukvåden kan

• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes med otillräcklig glukoskontroll där insulin glargin som basinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 8).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

• erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9)

• erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10).
  

Insulin och insulinanaloger

Snabbverkande insulinanaloger
(Humalog, Lispro Sanofi, Novorapid, Fiasp, Aspart Sanofi, Apidra)

Snabbverkande humaninsulin (Actrapid) har så gott som helt ersatts av de snabbverkande analogerna. Fördelen är att de kan tas direkt i anslutning till måltid, under måltid eller efter måltid. Durationen är kortare för de snabbverkande analogerna, vilket gör att risken för hypoglykemi och behovet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. I praktiken används nu Actrapid vid iv behandling och gastropares. Vid stora måltidsdoser kan Humalog 200 E/ml erbjudas (högre koncentration=mindre volym=lättare administrering). I styrkan 100 E/ml finns insulin lispro.

Fiasp är måltidsinsulin aspart med tillsatts av vit. B3, för administrering 0-2 min innan måltid med möjlighet att administrera upp till 20 min efter måltiden startat. Effekten kommer 5 min tidigare än med NovoRapid, uppnår maximum mellan 1 - 3 timmar efter injektion och varar i 3 - 5 timmar.
Insulin lispro och aspart är billigare än NovoRapid och ska användas vid nyinsättning.

Medellångverkande NPH-insulin (Insulatard, Humulin NPH, Insuman)

NPH-insuliner är suspensioner av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds reversibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Effekt inträder efter 1 – 3 timmar, är maximal efter 4 - 6 timmar och upphör efter 16 – 24 timmar. Durationen beror på dosen – högre dos ger längre duration. Insulinbehandling av typ 2 diabetiker bör alltid inledas med medellångverkande insulin alternativt kombinationsinsulin för att åstadkomma bästa behandling till lägsta möjliga läkemedelskostnad. Risk för nattliga hypoglykemier.

Långverkande insulinanaloger (Levemir, Lantus, Abasaglar, Toujeo, Tresiba)

Långverkande insulinanaloger har flackare absorptionsprofil än medellångverkande NPH-insulin. Effektdurationen är väsentligt längre än för medellångverkande NPH-insulin. Risken för nattliga hypoglykemier vid intensiv glukossänkande behandling har med långverkande insulinanaloger visats vara lägre jämfört med NPH-insulin, men risken för stora glukossvängningar med nattliga hypoglykemier hos välinställda typ 2 diabetiker med viss kvarstående insulinproduktion är mindre än hos typ 1 diabetiker. Insulin degludek, Tresiba, bildar efter injektion en depå varifrån insulin absorberas långsamt och kontinuerligt. Halveringstid för Tresiba är 25 timmar och verkningstiden över 42 timmar inom det terapeutiska dosintervallet. Injiceras 1 gång per dygn. Finns i koncentration 100 och 200E/ml. Ofta lite lägre dos för samma effekt som glargin. Rekommenderas om problem med nattliga hypoglykemier.

Toujeo (300 E/ml) är en ny beredning av insulin glargin (Lantus 100 E/ml). Den högre koncentrationen hos Toujeo medför dels lägre injektionsvolym, dels förändrade farmakokinetiska egenskaper jämfört med Lantus: en stabilare och förlängd effekt som varar längre än 24 timmar (upp till 36 timmar), möjlighet till flexibel dosering, färre nattliga hypoglykemier. Prismässigt billigare än Lantus och jämförbart med Abasaglar, då högre dos kan behövas för samma effekt. Abasaglar (100 E/ml) är en humaninsulinanalog (glargin) tillhör gruppen ”biosimilars”. Är föremål för utökad övervakning. Levemir- kortare effekt, vanligtvis behövs 2 ggr/d, dyrare än glargin.

I första hand rekommenderas NPH-insulin. I utvalda fall kan det bli aktuellt med byte till långverkande insulinanalog Abasaglar eller Toujeo. Det är väsentligt att alternativ vägs mot varandra och att såväl ekonomiska som individuella hänsyn tas innan eventuell övergång till långverkande insulinanaloger. Patienter som ändrar basinsulinbehandling från NPH-insulin två gånger per dag till långverkande insulinanaloger som ges en gång per dag bör minska dygnsdosen av basinsulin med ca 20 - 30% under de första veckorna av behandlingen. Långverkande insulinanaloger subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.

Kombinationsinsulin (HumalogMix 25/50, NovoMix30, Insuman Comb 25)
Mix 25/Mix 30 används normalt som tvådos och mix 50 som tredosalternativ
se bild >>> Pdf, 232.3 kB, öppnas i nytt fönster.

Fetmakirurgi

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BM över 40 kg/m2) (prioritet 4).
  

Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkonrtoll
  (prioritet 5).

NDR-optimal kvalitetssäkring

Rapportering till Nationella diabetesregistret möjliggör reflektion och en värdering av den egna verksamheten både från ett nationellt, regionalt och lokalt perspektiv. Detta gäller inte minst vid utvärdering av insatt läkemedelsterapi. Man kan i psykologiskt syfte sitta tillsammans med patienten och via NDR se hur individuella mål uppnås, vilket kan leda till ökad compliance. Rapporter i NDR kan användas som ett verktyg för förbättring av vårdkvalitén genom skräddarsydd statistik eller genom att söka fram vissa målgrupper för riktade satsningar på till exempel blodtryck eller blodfetter. Enklast sker rapportering till NDR online på www.ndr.nu Länk till annan webbplats..

Riktlinjer för egenkontroll av plasmaglukos

Egenmätning av blodsocker, SMBG (Self Monitoring of Blood Glucose), innebär att patienten själv avläser blodglukosvärdet med hjälp av en mätare. Diabetessköterskan lämnar ut mätare och ger utbildning i handhavandet. I samråd med patienten görs en överenskommelse om när blodsocker ska testas samt vilket målvärde som kan vara aktuellt för den enskilde individen. Tillhörande teststickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Detta för att inte ytterligare öka kostnaderna. Val av mätare bör ske efter hur priset på teststickorna och lancetterna ligger.

Förskriv teststickor i den mängd de beräknas gå åt. Tänk på hållbarhet och förvaring.

Kvalitetskontroll av patientens mätare bör ske regelbundet mot godkänt referensinstrument (t.ex. Hemocue) ansluten till Equalis kvalitetsprogram. För patienter i dialys eller annan parenteral tillförsel ska mätare med teststickor som inte interfererar med aktuell dialysvätska/läkemedel användas.

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med typ 1-diabetes eller typ 2-diabetes som behandlas med insulin (prioritet 1)
• erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin vid specifika situationer, såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan

• erbjuda systematisk egen mätning av blodglukos till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin (prioritet 8).
  
  

Egenmätning vid kost-/tablettbehandlad diabetes

Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer for diabetesvården (2018) bör personer med typ 2 diabetes som inte behandlas med insulin erbjudas att genomföra riktad egenmätning
(prioritet 3, se nedan). Systematisk egenmätning (se nedan) har prioritet 8. Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hänsyn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte.

Generella råd:

• vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och två timmar efter påbörjad måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring.
• vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas.
• i pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och två timmar efter påbörjad måltid ge värdefull information.
• har patienten ingen behandling som kan orsaka hypoglykemi bör hen inte mäta blodsocker regelbundet.

Egenmätning vid insulinbehandling

Egenmätning vid insulinbehandling har enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården (2018), prioritet 1 vid insulinbehandlad diabetes (både typ 1 och typ 2 diabetes). Egenmätning av blodglukos är en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att patienten själv ska kunna anpassa insulindoserna efter aktuellt blodglukosvärde, måltid och fysisk aktivitet. De flesta med intensiv insulinbehandling behöver mäta minst fyra värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timma efter något av huvudmålen.

Riktad egenmätning innebär mätning vid speciella situationer, såsom:
Vid nydebut och vid uppföljning av förändrad behandling. Mätning före samt 1,5 timma efter påbörjad måltid under några dagar kan vara värdefullt ur pedagogiskt syfte samt för att utvärdera behandlingen. Vid akuta tillstånd såsom infektion, operation, i situationer med akut stress samt vid kortisonbehandling kan blodsockermätning behövas vid minst 3 - 4 tillfällen/dygn.
I pedagogiskt syfte kan mätning vara värdefullt före och 1,5 timma efter påbörjad måltid samt i samband med fysisk aktivitet. Viktigt att tänka på är att insulinfrisättande tabletter ökar risken för hypoglykemi.

Vid kostbehandlad typ 2 diabetes finns ingen hypoglykemirisk och patientens blodglukosvärden förändras inte mycket från dag till dag. Inriktningen av behandlingen bör vara att upptäcka en pågående försämring av glukoskontrollen genom enstaka blodglukoskontroller samt att ha tillgång till riktad glukosmätning under speciella omständigheter.

Systematisk egenmätning hos typ 2-diabetiker (utan insulinbehandling) innebär upprepad mätning under dygnet, ofta före och 1,5 timma efter påbörjad måltid (6 - 7 teststickor/dag), och utförs två dagar/vecka. Av central betydelse vid egenkontroll är att individen har tillräckliga kunskaper att tolka och förstå sina blodsockervärden samt agerar på dessa.

Vid behandling med insulin i flerdos kan blodsockermätning i samma utsträckning som vid typ 1 diabetes krävas, d.v.s. systematisk mätning med tillägg av kvälls-/nattvärde flera dagar/vecka. DiGEM-studien visar dock att egenkontroller av blodsocker hos välinställda insulinbehandlade
typ 2 diabetiker inte ger bättre glykemisk kontroll än återkommande (var 3:e månad)
mätningar av HbA1c.

Frekvensen av mätningarna måste bedömas utifrån varje patients behov där hänsyn tas till bl.a. individuell målsättning samt risk för hypo- respektive hyperglykemi. Det viktiga är att det ska
finnas nytta med mätningarna. Före förskrivning av teststickor är det viktigt att göra en
bedömning av lämplig förpackningsstorlek i förhållande till rekommenderade provtagningstillfällen och hållbarhet på teststickor.

Mätning av blodketoner

Speciell mätare med tillhörande stickor för mätning av blodketoner finns. Vid insulinpumpsbehandling ska ketoner mätas på vida indikationer även om blodglukos inte är högt. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling – misstänk alltid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Alla patienter som har insulinpumpsbehandling ska undervisas kring ketonmätning och utrustas med mätare och tillhörande mätstickor. Typ 1 diabetes med hög risk för diabetesketoacidos, patienter med tidigare ketoacidos (alltså även vid typ 2 diabetes) och vid graviditet är andra patientgrupper som bör ha utrustning för mätning av blodketoner. Mätare för blodketonmätning bör finnas att tillgå på alla vårdcentraler. Frikostig mätning vid debut av diabetes med högt blodglukos, buksmärtor, illamående (misstanke om diabetes) eller oklara buksmärtor hos person med känd diabetes! Beakta möjlighet till normoglykem ketoacidos, ex. vid behandling med
SGLT 2-hämmare.

FGM/CGM

Enligt Nationella riktlinjer för diabetesvård kan Hälso- och sjukvården erbjuda
kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (FGM) till personer med typ 2 diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda subkutan glukosmätning med direktavläsning (realtids-CGM) till personer med typ 2 diabetes som behandlas med måltids- och basinsulin samt har problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 8).

Vid start med FGM / realtids-CGM bör information ges kring hur systemet fungerar och hur det ska användas för att de mål som eftersträvas kan uppnås i så hög grad som möjligt. Riktlinjer kring mål och användning av systemet ska på ett tydligt sätt klargöras för den enskilde patienten.

Injektionsteknik

Insulin ska injiceras subcutant. Engångskanyler med längd 4-5 mm anses tillräckliga. Vid injektion av insulinanaloger är absorptionen samma oberoende var insulinet ges. Vid injektion av NPH-insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/skinkan. För att insulinabsorptionen ska vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden:

• Snabb- och långverkande insulinanaloger: mage, skinka, lår
• Meddelångverkande/långverkande: skinka, lår
• Mixinsulin: mage på morgonen, låret/skinka på kvällen

Vid stora insulindoser (över 40 E) bör man ge halva dosen först och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt.

Referenser

Frid, A. et. al. New insulin delivery recommendations. Mayo Clinic Proceedings. 2016;91(9):
1231-1255

Nationella riktlinjer för diabetesvård - Socialstyrelsen 
www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/diabetes
Hämtad 211001

Nationella riktlinjer fördiabetesvård - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se) Länk till annan webbplats.

www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-10-25.pdf Länk till annan webbplats.

Hämtad 211001

MALL RMR för tre sidor eller fler (vgregion.se)

https://alfresco-offentlig.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/3603/egenm%c3%a4tning
av blodglukos vid diabetes.pdf?a=false&guest=true
Hämtad 211001

Simon, J. et al. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial. BMJ. 2008; 336(7654):1177-80

Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2021 (skane.se) Länk till annan webbplats.

https://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/lakemedel/riktlinjer/skanelistan/bakgrundsmaterial.pdf Länk till annan webbplats.

Hämtad 211001

ISO-standard och mätnoggrannhet (ascensia.se) Länk till annan webbplats. www.diabetes.ascensia.se/sjukvardspersonal/ny-iso-standard
Hämtad 211001

Equalis | SKUP Länk till annan webbplats.

www.equalis.se/sv
Hämtad 211001

SKUP Länk till annan webbplats.

www.skup.org
Hämtad 211001

ISO - ISO 15197:2013 - In vitro diagnostic test systems — Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus Länk till annan webbplats.
Hämtad 211001

http://www.regionkronoberg.se Länk till annan webbplats.› funktionsbeskrivning-diabetesmottagning
Hämtad 211001