Hjärta - kärl

Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas rökstopp och anpassad fysisk aktivitet.

Hypertoni

ACE-hämmare

enalapril

ramipril

ARB

kandesartan

losartan

Enalapril

Ramipril

 

Candesartan

Losartan

Diuretika (lågdos)

bendroflumetiazid

Salures


Kalciumantagonister

amlodipin

Amlodipin


Hjärtsvikt

Basbehandling vid hjärtsvikt är behandling med RAAS-blockad, betablockerare och MRA i högsta tolererbara dos.

ACE-hämmare

enalapril

ramipril

Enalapril

Ramipril


ARB

kandesartan

valsartan

 

Candesartan

Valsartan

 

Betablockare

bisoprolol

metoprolol

Bisoprolol

Metoprolol


Mineralkortikoid-receptorantagonist (MRA)

spironolakton

Spironolakton


Övriga medel

furosemid

digoxin

Furix

Digoxin


Kronisk kranskärlssjukdom

Nitrater
långverkande

isosorbidmononitrat

Imdur


Nitrater
snabbverkande

glyceryltrinitrat

nitroglycerin

 

 

Suscard

Glytrin
Nitrolingual

Betablockare

bisoprolol
metoprolol

Bisoprolol

Metoprolol


Lipidsänkare - se hyperkolesterolemi

Trombocythämmare

acetylsalicylsyra

 

Trombyl

Acetylsalicylsyra


Vid intolerans mot acetylsalicylsyra

klopidogrel

Clopidogrel

Akuta koronara syndrom

ticagrelor

acetylsalicylsyra

 

Brilique

Trombyl
Acetylsalicylsyra

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt

Betablockare

metoprolol

Metoprolol


ACE-hämmare

ramipril

Ramipril


Trombocythämmare

acetylsalicylsyra


Trombyl

Acetylsalicylsyra

Se bakgrundsmaterial. Pdf, 3.2 MB, öppnas i nytt fönster.


Vid intolerans mot acetylsalicylsyra

klopidogrel

Clopidogrel


Hyperkolesterolemi

Statin

atorvastatin

rosuvastatin

Atorvastatin

Rosuvastatin


T‌illäggsbehandling
ezetimib

Ezetimib


Förmaksflimmer

Tromboemboliprofylax
För riskalgoritm för värdering av embolirisk (CHA2DS2VASc) och blödningsrisk se bakgrundsmaterial. Alla patienter med AK-behandling ska registreras i Journalia.

Faktor Xa hämmare

apixaban

edoxaban

rivaroxaban

 

Eliquis

Lixiana

Xarelto

 

Trombinhämmare

dabigatran

Pradaxa


Vitamin-K antagonist

warfarin

 

Warfarin

 

Arytmibehandling

bisoprolol

metoprolol

verapamil




Bisoprolol

Metoprolol

Verapamil
Isoptin
Isoptin Retard

Se bakgrundsmaterial. Pdf, 3.2 MB, öppnas i nytt fönster.

Trombos, Embolisjukdom

Peroralt antikoagulans

apixaban

warfarin

rivaroxaban

Eliquis

Warfarin

Xarelto

Perifer kärlsjukdom

Trombocythämning/antikoagulation
Kombinera acetylsalicylsyra och rivaroxaban i lågdos.
OBS! Sköts inte av AK-mottagningen

acetylsalicylsyra

 

rivaroxaban

 

Trombyl
Acetylsalicylsyra

Xarelto

 

Vid intolerans mot acetylsalicylsyra
Ge enbart klopidogrel

klopidogrel

 

Clopidogrel

 

Lipidsänkare
se Hyperkolesterolemi.

Bakgrundsmaterial

Senast uppdaterad 2021-03-25

Terapigruppsmedlemmar
Maria Främby, överläkare, Thoraxcentrum, BLS
Carl-Magnus Pripp, överläkare, Thoraxcentrum BLS
Carl Thorsén, överläkare, Thoraxcentrum BLS
Elzbieta Kaszuba, familjeläkare, VC Samariten
Lena Olsson, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Dokument av betydelse för terapiområdet är Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård (2018) , Nationella Riktlinjer för strokesjukvård (2018)
samt ESC/ESH Guidelines 2018.

Dokumenten från Socialstyrelsen finns att läsa på:
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.
Nationella riktlinjer för vård vid stroke - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.
ESC/ESH Guidelines 2018 Länk till annan webbplats.

Hypertoni

ACE-hämmare

enalapril

Enalapril

ramipril

Ramipril


ARB

kandesartan

Candesartan

losartan

Losartan


Diuretika (lågdos)

bendroflumetiazid

Salures


Kalciumantagonister

amlodipin

Amlodipin


Målet för omhändertagandet av en patient med förhöjt blodtryck är att minska risken för kardiovaskulär sjukdom och död, med bibehållen livskvalitet. En samlad bedömning av patientens kardiovaskulära risk måste göras och samtliga riskfaktorer av betydelse ska beaktas vid omhändertagandet. Individualiserad kartläggning och rådgivning om vikten av regelbunden motion, bra kostvanor, viktnedgång vid övervikt, måttlig alkoholkonsumtion och stresshantering är centralt på alla vårdnivåer.

Värderingen kan delvis ske med hjälp av den riskvärderingstabell som tagits fram av ESC/ESH, se Läkemedelsboken, kapitel Hypertoni (www.lakemedelsboken.se).

Det Sverige-anpassade SCORE-systemet, som bygger på epidemiologiska data, kan användas för hjälp med riskbedömningen av kardiovaskulär sjukdom för personer utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes [1]. Algoritmen skattar 10-årsrisken för kardiovaskulär död på basis av ålder (40-65 år), kön, systoliskt blodtryck, totalkolesterol och rökning. Den finns även i digitalt format, www.heartscore.org Länk till annan webbplats..

Vikten av att behandla blodtryck bättre och att uppnå målet med behandlingen betonas såväl av tidigare SBU utredningen [2] som internationella guidelines.

Senaste europeiska rekommendationer är följande [3]:

  1. Systoliska värden <140mmHg rekommenderas som behandlingsmål inklusive äldre patienter om behandling tolereras. Värden <130 mmHg kan ytterligare minska risk för stroke hos patienter med hög kardiovaskulär risk till exempel vid diabetes eller njursjukdom .
  2. Diastoliska värden <80 mmHg ska övervägas som behandlingsmål hos alla patienter med hypertoni.

Enligt europeisk konsensus utförs blodtrycksmätning efter det att patienten vilat i minst 5 minuter i sittande ställning med stöd för båda benen och armarna, med överarmen där blodtrycket mäts placerad i hjärthöjd. Blodtrycket efter 1och 3 minuter i stående bör också mätas för att se om ortostatism förekommer [3].

OBS! pumpa alltid upp till >180 för att inte vilseledas av silent gap. Det diastoliska trycket är då ljuden försvinner helt.

Diagnosen ställs på basen av upprepade blodtrycksmätningar. Om blodtrycket kontrolleras på mottagningen är kriteriet 140/90 mm Hg. Detta motsvarar medelvärdet 130/80 mmHg på 24 blodtrycksmätning
(24-h ABPM) eller 135/85 mmHg vid hemblodtryckmätning. 24- h ABPM är det bästa sättet att mäta blodtryck eftersom det korrelerar bäst till allvarliga risker med högt blodtryck, som stroke, hjärtinfarkt, död, njursvikt, synnedsättning med mera. Hemblodtrycksmätning med överarmsmätare är också betydligt bättre än mottagningsblodtryck ur den aspekten och är mycket enklare och billigare, både för att avgöra behandling och för att följa behandling samt att få patienten motiverad till livsstilsändringar (motion, rökstopp, viktnedgång, stresshantering).

De grupper av blodtryckssänkande läkemedel som vanligen används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används separat.

Tiazider (bendroflumetiazid, hydroklortiazid)
tillhör de mest kostnadseffektiva och väldokumenterade medlen vid hypertonibehandling. Gynnsamma effekter har visats beträffande total dödlighet, dödlig och icke dödlig hjärtinfarkt och stroke samt utveckling av hjärtsvikt vid lågdosbehandling [4]. Effekten ses även hos typ-2 diabetiker. Det bör dock noteras att den diuretiska effekten avtar redan vid måttlig njurfunktionsförsämring.

På grund av eventuell risk för icke-melanom cancer rekommenderar Läkemedelsverket och EMA att patienter som använder hydroklortiazid begränsar exponeringen för solljus, använder solskydd och kontrollerar huden regelbundet med avseende på eventuella hudförändringar och kontaktar läkare vid misstänkt hudförändring. I de flesta fall kan behandling med hydroklortiazid fortsätta. I Blekinge rekommenderas i första hand bendroflumetiazid vid val av tiazid. [5]

RAAS-blockad (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-blockad)

ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-hämmare
Den blodtryckssänkande effekt är likvärdig med andra preparat. Hosta är vanligt som biverkan och en ledande orsak till behandlingsavbrott. Av enskilda ACE-hämmare har endast en visat en skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke (perindopril; tillhandahålls inte i Sverige) i en enstaka studie.

En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare utgörs av resultaten från HOPE- studien (ramipril), där dock inte alla patienter var hypertoniker men väl hade kardiovaskulära riskfaktorer [6].

Både ramipril och enalapril bromsar försämringen av funktionen hos diabetiska njurar. Vid behandling med ACE-hämmare, liksom med angiotensinreceptorblockerare (ARB) ska kalium och kreatinin följas. Kreatinin stiger ofta något av ACE-hämmare. Först om stegringen överstiger 30 % av ursprungsvärdet är det motiverat att byta behandling.

ARB (Angiotensin Receptor – antagonister)
ARB har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel. ARB är väl tolererbart jämfört med ACE-hämmare och även jämfört övriga blodtryckssänkande farmaka. Samma problem som ACE-hämmare orsakar – hypotoni och negativ inverkan på njurfunktion och kalium - ses även av ARB.

I Europiska kardiologföreningens guidlines för hypertonibehandling jämställes ACE-hämmare och ARB avseende blodtryckssänkande effekt, minskad förekomst av albuminuri och njurprotektiv effekt. Även skydd mot större kardiovskulära händelser och mortalitet anses likvärdig.

Direkt jämförande studier mellan ARB och ACE-hämmare avseende mortalitet saknas dock.

Andra medel
Kalciumantagonister är också väldokumenterade som blodtryckssänkare. Medlen har använts som tilläggsmedel (till betablockerare och ACE-hämmare). Mot placebo har bara ett enskilt preparat (nitrendipin; tillhandahålls inte i Sverige) visat en primärpreventiv effekt mot stroke (ej hjärtinfarkt eller total dödlighet).

Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som t.ex. i ALLHAT-studien inte visade

någon skillnad (koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt som primärt effektmått) mot klortalidon eller lisinopril (hjärtsvikt var dock lägre hos dem som fått diuretika) [7].

Loopdiuretika skall ges i stället för tiazider vid nedsatt njurfunktion. Vid svårbehandlad (resistent) hypertoni har furosemid en plats, liksom vid samtidig hjärtsvikt. Effekten är ofta god och snabbt insättande. Metabola effekter av loopdiuretika är av samma slag som av tiazider, medan S-kalcium sänks.

Spironolakton saknar morbiditets- och mortalitetsminskande dokumentation vid hypertoni. Effekter och bieffekter är välkända. Det finns erfarenhetsmässigt viss plats för spironolakton vid svårbehandlad (resistent) hypertoni. Vid gynekomasti kan spironolakton bytas till eplerenon.

Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare. Däremot är den morbiditets- och mortalitetsminskande effekten gentemot placebo otillräckligt dokumenterad vid okomplicerad hypertoni. Betablockerare kan dock ges i kombinationsbehandling till exempel vid hjärtsvikt, äldre hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtarytmi.

Kombinationsbehandling behövs ofta för att uppnå målen.

Att avgöra vilka kombinationsbehandlingar som ger tillräckligt skydd för kardiovaskulära händelser kan vara en svår fråga. En rationell kombination som terapigruppen rekommenderar är ACE-hämmare (enalapril, ramipril) tillsammans med tiazid (hydroklortiazid), vilken kan ges som en kombinationstablett (ACE-hämmare och diuretika).

Goda hälsoevidens finns för kombination av ACE- hämmare och kalciumantagonist.

Möjlig behandlingsstrategi presenteras nedan på bilden från Janusinfo, Stockholms läns Läkemedelskommittés expertråd för hjärt-kärlsjukdomar.
Se bild >>> Pdf, 54.6 kB, öppnas i nytt fönster.

Hjärtsvikt

Basbehandling vid hjärtsvikt är behandling med RAAS-blockad, betablockerare och MRA i högsta tolererbara dos.

ACE-hämmare

enalapril

Enalapril

ramipril

Ramipril


Angiotensinreceptorblockare (ARB)

kandesartan

Candesartan

valsartan

Valsartan


Betablockare

bisoprolol

Bisoprolol

metoprolol

Metoprolol


Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA)

spironolakton

Spironolakton


Övriga medel

furosemid

Furix

digoxin

Digoxin


Kronisk hjärtsvikt

Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF; heart failure with reduced ejection fraction) är orsak till en stor men också förebyggbar sjuklighet och dödlighet. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänster kammarfunktion (HFpEF; heart failure with preserved ejection fraction) kallas också för diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i hög ålder och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i symptomlindrande syfte.

Symptomgivande kronisk hjärtsvikt (funktionsgrupp NYHA II–IV) har en prevalens på cirka 1,5 % i befolkningen som helhet och upp emot 10 % bland dem som är över 75 år. Asymptomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på cirka 1,5 %. Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat. Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett vanligt EKG och en analys av NT­Pro­BNP i plasma. Om båda är normala är hjärtsvikt osannolikt.

Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att förebygga progression till symptomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. Mot livets slutskede är behandlingens effekt på livskvaliteten avgörande.

Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbildade och motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen och förbättrad livskvalitet.

Utöver farmakologisk behandling enligt nedan finns livsstilsåtgärder och i utvalda fall en inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker (CRT; cardiac resynchronization therapy). CRT­D är en kombinerad CRT och ICD, medan en CRT­P enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT används vid måttlig–svår hjärtsvikt och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med QRS ­ tid> 130 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett så kallat ”skvalphjärta”.

En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symptom. En ICD har ingenting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra sjukdomar

I. Basbehandling

Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammar­dysfunktion (HFrEF) utgörs av (1) RAAS­blockad och (2) Betablockad. Vid kvarstående måttlig–svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en mineralkortikoid­receptorantagonist (MRA).

Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion (HFpEF) rekommenderas i första hand symptomlindrande behandling med diuretika. Det finns ingen behandling som dokumenterat förbättrar prognosen vid HFpEF.

Basbehandling
(1) RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteron-system-blockad)
(1a) ACE-hämmare (ACEI)
ACE-hämmare har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och (vid symptomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser (NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril vid klinisk svikt efter akut infarkt. Man bör sträva efter samma måldoser som tillämpades i de avgörande studierna, enalapril 20 mg/dag eller ramipril 10 mg/dag.

ACE­hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är dosberoende och förekommer med alla preparat. Angioödem förekommer också. Blodtrycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos patienter med njurartärstenos.

P­kreatinin och P­kalium bör följas under upptitreringen (t ex efter 1, 3 och 6 veckor), men blodtryckskontroller är av ringa värde hos patienter utan hypotensiva symptom. Hos äldre personer ses dock ökad känslighet för ACE­hämmare med risk för symptomgivande blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30 % kan ses som en följd av minskad tonus i den avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli och ska i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta behandlingen.

(1b) Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2.
Båda är väldokumenterade vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är dålig jämfört med de två förstnämnda preparaten. Vad avser kreatininstegring, se avsnittet om ACE­hämmare.

(1c) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI)
ARNI är en nyare behandlingsmöjlighet som är ett alternativ till (aldrig ett tillägg till!) ACEI eller ARB enligt ovan. Det aktuella preparatet Entresto är en kombinationsmolekyl med vasopeptidnedbrytningshämmaren sakubitril och angiotensinreceptorblockeraren valsartan. Preparatet har i en stor studie (PARADIGM­HF) jämförts med enalapril vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion och visat
sig vara signifikant bättre för den primära endpointen kardiovaskulär död eller första hospitalisering för försämrad hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7 %, relativ riskreduktion 20 %, p<0,001). Behandlingen bör initieras i samråd med internmedicinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Stabila patienter kan följas i primärvården. Den aktuella patientpopulationen är de med HFrEF och kvarstående symptom i minst NYHA II trots optimerad och individualiserad basbehandling och motiverad tillläggsbehandling.

Vid behandling med Entresto ska data rapporteras till kvalitetsregistret RiksSvikt.
(1d) Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs)
MRA som spironolakton och eplerenon binder till aldosteronreceptorn och utgör ett viktigt komplement till ACEI och ARB.

Spironolakton har som tillägg till ACE­hämmare en dokumenterad effekt på mortaliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt (RALES­studien) och eplerenon har visat effekt på totalmortalitet vid postinfarktsvikt (EPHESUS­studien) där preparatet har lagts ovanpå en standardbehandling med bl a ACEI och betablockerare. Man nådde en absolut riskreduktion på 2,3 % och en relativ riskreduktion på 15 % under en medeluppföljningstid på 16 månader. Signifikanta effekter på totalmortalitet och hospitalisering och kombinationer av dessa har också visats vid kronisk hjärtsvikt när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos patienter i NYHA II och med EF < 35 % (EMPHASIS­studien). Nackdelarna med MRA är risken för hyperkalemi och de könshormonella bieffekterna av främst spironolakton. De sistnämnda beror på medlets oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer utöver aldosteronreceptorn.
Hos män leder denna till en ömmande gynekomasti. Minskat libido förekommer hos både män och kvinnor. Det finns inga direkta jämförelser gjorda vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet. Spironolakton är billigare och rekommenderas i första hand, men vid misstänkta eller konstaterade könshormonella biverkningar rekommenderas eplerenon. Måldoserna är för båda 25­50 mg x 1.

(2) Betablockad
Betablockerare har liksom ACE­hämmare en god och omfattande dokumentation på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symptomgivande hjärtsvikt (NYHA II­IV) när behandlingen lagts till en ACE­hämmare +/­ diuretika +/­ digitalis. Behandlingen ska inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp till måldosen. Patienterna ska dessförinnan vara i en god vätskebalans. Om detta iakttas kan betablockerare idag initieras av alla förskrivare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II­III). Nyttan tycks vara störst hos patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med svår hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast specialistfall. Patienter med asymptomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtinfarkt bör ha betablockerare.

Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa slow release beredningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och biverkningsprofilerna skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier visat stora och jämförbara effekter på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med vad som tidigare har påvisats med ACE­hämmare vid kronisk hjärtsvikt.

Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra. Patenten är utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som underdosering av betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. Abrupt utsättning av betablockerare, exponerar hjärtat för de förhöjda endogena katecholaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Atenolol rekommenderas inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern dokumentation.

(3) Sinusknutehämmare
Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad eller maximalt tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas efter specialistkonsultation. I SHIFT­studien gavs ivabradin som tillägg till en optimerad standardbehandling till patienter med EF ≤ 35% och sinusrytm > 70 slag/min i vila.

Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18 % och en absolut riskreduktion på 4,2 % för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p <0,0001, NNT 26). Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var lindriga; symptomgivande bradykardi 5 % vs 1 % med placebo och fosfener (övergående synfenomen med ljusblixtar) 3 % vs 1 % med placebo.

Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer.

Tilläggsbehandling

Tilläggsbehandling används för symptomlindring. Den kan ibland behöva ges som första åtgärd (som diuretika vid svåra ödem), men den får vid systolisk vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i livets slutskede.

Diuretika ska användas flexibelt och enbart efter behov för symptomlindring. Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Furosemid är förstahandsalternativet. Intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur) 1–3 gånger i veckan är en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt njurfunktion. Den kan dock ge avsevärda elektrolytförluster och hypovolema biverkningar. Metolazon doseras försiktigt, 2,5 mg (1/2 tablett) är en lämplig startdos. Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra tecken på vätskeretention.

Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symptomfri med ACE­hämmarbehandling och diuretika. Detta gäller främst patienter med förmaksflimmer. Det är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation som visar vilken dos av digoxin som är optimal.

Intravenös järnbehandling med ferrocarboxymaltos har i en studie (CONFIRM­HF) visats förbättra primär endpoint 6­minutersgångsträcka med 33+/­11 m efter 24 veckor (p=0,002) liksom QoL och NYHA­klass. Studiegruppen var patienter med HFrEF och Hb <150 g/L samt järnbrist definierad som S­ferritin

<100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad <20 %. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel och mediandosen ferrocarboxymaltos var 1500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras också dåligt av hjärtsviktspatienter. Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HFrEF har tidigare påvisats i FAIR­HF­studien där primär endpoint var NYHA­klass och QoL (Patient­Global Assessment).
Patienter med järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor.
Behandlingsalgoritm se bild >>> Pdf, 65.4 kB, öppnas i nytt fönster.

SGLT-2 hämmaren, dapagliflozin (Forxiga) har fått en ny indikation godkänd för patienter med systolisk hjärtsvikt. Studien som ligger till grund för detta är DAPA-HF. Forxiga 10 mg ingår numer i läkemedelsförmånen även för indikationen symtomatisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion trots optimerad behandling med RAAS-blockad, betablockad och MRA eller utan MRA när MRA inte är lämplig.

Svensk Kardiologförening och Svensk förening för Diabetologi har utarbetat ett konsensusdokument där man förordar att patienter med typ 2 diabetes och samtidig etablerad kardiovaskulär sjukdom behandlas med SGLT-2 hämmare oavsett HbA1c-nivå. Se även kapitel Endokrinologi.

I avsnittet Hjärtsvikt har Bakgrundsmaterialet till Skånelistan till stora delar använts med tillåtelse från terapigrupp hjärt-kärlsjukdomar Region Skåne (2020).

Kronisk kranskärlssjukdom


Nitrater

Långverkande

isosorbidmononitrat

Imdur


Snabbverkande

glyceryltrinitrat

Suscard

nitroglycerin

Glytrin


Nitrolingual


Betablockare

bisoprolol

Bisoprolol

metoprolol

Metoprolol


Kalciumantagonister

amlodipin

Amlodipin

Läs mer om spasmangina nedan.

Lipidsänkare
Se hyperkolesterolemi.

Trombocythämmare

acetylsalicylsyra

Trombyl


Acetylsalicylsyra


Vid intolerans mot acetylsalicylsyra

klopidogrel

Clopidogrel


Följande risk- och skyddsfaktorer har ett vetenskapligt underlag och är påverkbara. De står för ca

90 % av risken att insjukna i en första hjärtinfarkt. Patientens levnadsvanor skall kartläggas och dokumenteras. Råd om förbättrade levnadsvanor skall ges.

Riskfaktorer

  • Rökning
  • Hypertoni
  • Diabetes
  • Bukfetma
  • Psykosocial belastning
  • Höga blodfetter (hög ApoB/ApoA1 kvot)

Skyddsfaktorer

  • Hög grad av fysisk aktivitet
  • Högt intag av frukt och grönt
  • Måttlighet avseende alkohol

Om farmakologisk behandling och livsstilsförändringar genomförts och patienten har oacceptabla symptom föreligger indikation för invasiv intervention. Om patienten har samtidig hjärtsvikt och/ eller diabetes kan indikation för invasiv behandling föreligga även vid lindriga symptom. Gravt patologiskt myocardscintigrafi som indikerar utbredd ischemi (> 10 %) bör utredas vidare invasivt. Val av metod är en kardiologisk angelägenhet.

Nitrater, betablockerare och kalciumantagonister minskar symptom men har ingen eller liten effekt på morbiditet eller mortalitet. Avgörande skillnader mellan preparat inom samma läkemedelsgrupp saknas. Kortverkande nitrater skall ges till alla som behandling av anginösa besvär eller som situationsprofylax. Betablockad tillhör basbehandlingen, de ger minskat energibehov i myokardiet. Vid kombinationsbehandling är långverkande nitrater ofta att föredra till patienter med samtidig hjärtsvikt, betablockerare till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen hjärtsvikt eller strikt ansträngningsutlöst angina, medan kalciumantagonister kan rekommenderas till patienter med kontraindikation mot betablockerare eller inslag av spasmangina. Vid det senare finns det gynnsam klinisk erfarenhet av diltiazem och nifedipin i retardberedningar. Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den antianginösa effekten. Behov av tillägg finns ofta, betablockerare och kalciumantagonister anses tämligen likvärda, men betablockerare föredras. Betablockerare och kalciumantagonister kan liberalt kombineras med långtidsverkande nitrater. Vid kombination skall man undvika att kombinera betablockerare och kalciumantagonisterna diltiazem eller verapamil på grund av effekterna på retledningssystemet. Kom ihåg att kombinationsbehandling med betablockad och kalciumflödeshämmare kan leda till paradoxalt ökad angina pectoris på grund av sänkt perfusionstryck.

I de fall där två läkemedel inte ger tillräcklig effekt bör möjligheten av ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialist för bedömning. Trombocythämmande behandling är en mycket viktig basbehandling vid ischemisk hjärtsjukdom. Lågdos acetylsalicylsyra/ASA (75 mg) skall därför ges till alla. Vid dokumenterad intolerans mot ASA skall klopidogrel ges. Patient som tidigare haft gastrointestinala blödningsbesvär av lågdos ASA kan ges omeprazol som skydd.

Efter PCI (Percutaneous coronary intervention) behandling hos patient med stabil angina pectoris
Efter PCI behandling med läkemedelsavgivande stent rekommenderas vanligen 6 månaders behandling med klopidogrel och ASA.

Dubbel anti-trombocythämmning (DAPT) ordineras av kardiolog och behandlingstid skall anges i slutanteckning, vanligen 6-12 månader.

Akuta koronara syndrom


Trombocythämmare

ticagrelor

Brilique

acetylsalicylsyra

Trombyl


Acetylsalicylsyra


Dubbel antitrombocythämning ges i normalfallet under 12 mån därefter enbart acetylsalicylsyra. För alternativ se nedan. Behandlingstid anges i journalanteckning och på recept.

Akuta koronara syndrom - omfattar sjukdomstillstånden ST-höjningsinfarkt, icke-ST- höjningsinfarkt samt instabil angina pectoris.

ST-höjningsinfarkt
Den viktigaste behandlingsinsatsen vid akut hjärtinfarkt är att så snabbt som möjligt åter öppna ett tilltäppt kranskärl genom primär PCI (Percutaneous coronary intervention, ballongvidgning) eller blodproppsupplösande behandling. Nästa steg i behandlingen inriktar sig på att förhindra att kärlet täpps igen på nytt och på att hjärtskadan begränsas. Det gör man genom att behandla med blodproppshämmande och kärlpåverkande läkemedel.

Långtidsbehandling med betablockerare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst.
Risken för kardiogen chock hos hemodynamiskt instabila patienter ökar om betablockad sätts in tidigt istället för efter att patienterna stabiliserats först [1-4].
Långtidsbehandling med verapamil efter hjärtinfarkt till patienter utan hjärtsvikt minskar risken för reinfarkt (DAVIT II Study).

Korttidsbehandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt ger en signifikant men begränsad minskning av mortalitet och insjuknande i hjärtsvikt. Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av både morbiditet och mortalitet [5-8].

Ticagrelor ges som tillägg till ASA vid ST-höjningsinfarkt och minskar risken för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stoke. HR: 0.85 (95% CI = 0.74–0.97) p=0.02.(NNT 59)[9-10].

Prasugrel (Efient®) kan användas som alternativ till Ticagrelor till patient som genomgår PCI i samband med ST- höjningsinfarkt om åldern är <65 år och kroppsvikten är > 65 kg.

Icke ST-höjningsinfarkt
Medicinskt behandlad patient
Ticagrelor som tillägg till ASA under tre till tolv månader vid instabil kranskärlssjukdom minskar risken för ischemiska händelser, men ökar risken något för blödningar. Längre behandling än 12 månader har inte studerats hos dessa patienter. (12.0 % (n=295) v 14.3% (346); hazard ratio 0.85, 95 % confidence interval 0.73 till 1.00; P=0.04).

PCI behandlad patient
Ticagrelor som tillägg till ASA upp till tolv månader minskar risken för stenttrombos, hjärtinfarkt och död efter PCI behandlad icke ST-höjningsinfarkt.

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt

Betablockare

metoprolol

Metoprolol


ACE-hämmare

ramipril

Ramipril


Trombocythämmare

acetylsalicylsyra

Trombyl


Acetylsalicylsyra


Vid intolerans mot acetylsalicylsyra

klopidogrel

Clopidogrel


Lipidsänkare
Se hyperkolesterolemi. Insätts som högdos i akutskedet, Atorvastatin 80 mgx1 eller Rousuvastatin 40 mgx1. Initialt ges ASA i kombination med ticagrelor. Effekten och den låga kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår motiverar valet av ticagrelor framför klopidogrel. Rutinmässig behandling med ACE-hämmare efter hjärtinfarkt rekommenderas. Hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion efter hjärtinfarkt ger långtidsbehandling med ACE-hämmare en betydande minskning av både morbiditet och mortalitet. Vid ACE-hämmarintolerans ges en angiotensinreceptorblockare (ARB).

Långtidsbehandling med betablockare minskar förekomsten av död och reinfarkt, medan endast korttidsbehandling inte ger någon mortalitetsvinst. Depotberedning av metoprolol rekommenderas.

Lipidsänkande behandling skall ges (se behandlingsmål nedan enligt ESC, Guidelines 2012 samt SBU kommentar 2012).

Övriga sekundära preventiva behandlingsmål se nedan.

SGLT-2 hämmare
I EMPA-REG studien behandlades patienter med typ 2-diabetes som tidigare haft någon forma av hjärt-kärlsjukdom med empagliflozin (Jardiance). Resultatet visade på minskad kardiovaskulär död. Svensk Kardiologförening och Svensk förening för Diabetologi har utarbetat ett konsensusdokument där man förordar att patienter med typ 2 diabetes och samtidig etablerad kardiovaskulär sjukdom behandlas med SGLT-2 hämmare oavsett HbA1c-nivå. Se även kapitel Endokrinologi.

Långtidsbehadling med ticagrelor till patienter med hög ischemisk risk
I PEGASUS studien [11] sänkte behandlingen med ticagrelor (90 eller 60 mg två gånger dagligen) antalet primära endpoints jämfört med placebo med 15 % (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke) men till ett pris av ca 2.5 gånger ökad risk för allvarlig blödning (TIMI major) absolut riskreduktion 1.27 % (60 mg dos) och en absolut ökning av allvarlig blödning med 1.24 %. Hos patienter med hög ischemisk risk (diabetes, njurinsufficiens, recidiverande hjärtinfarkt). Behandlingen sänkte inte total mortaliteten. Övervägs endast i undantagsfall till högriskpatient efter en coronarintervention.

Mål för sekundärprevention:

  • Blodtryck lägre eller lika med 130/80
  • Bukomfång <80 cm för kvinnor och <94 cm för män
  • Blodfett: LDL <1,4 mmol/L och >50 % reduktion av LDL.
  • HbA1c <53 mmol/mol på diabetiker (7,0 %)
  • I arbete eller aktivitet
  • Orosfri i förhållande till hjärtsjukdom
  • Hanterbar stressnivå
  • Rökstopp och tobaksavvänjning
  • Smärtfri i förhållande till hjärtsjukdom.

Träning och fysisk aktivitet
Hjärtpatienter bör ordineras konditionsträning intervall eller distansträning, 20–60 minuter 3–5 gånger/vecka på en nivå av (40) 60–80 % av VO2 max (Borg 13–15).
Muskulär motståndsträning 2 ggr/vecka med minst ett set av 10 - 15 RM i 8–10 muskelgrupper. Fysisk aktivitet övriga dagar sammanlagt 30 minuter/dag [12, 13]

Förväntade effekter av fysisk träning efter hjärtinfarkt

  • Mortlitetssänkning 26 %
  • VO2max höjning 22 %.
  • Total kolesterol (viktad medelskillnad -0.37mmol/L).
  • Triglycerid nivå (viktad medelskillnad -0.23mmol/L).
  • Systoliskt blodtryck (viktad medelskillnad -3.2mm Hg).
  • Lägre nivåer av självrapporterad rökning


Hyperkolesterolemi

Statin

atorvastatin

Atorvastatin

rosuvastatin

Rosuvastatin


Tilläggsbehandling

Ezetimib

Ezetimib


Allmänt
Risken för hjärt­kärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärt­kärlhändelser, ökar med stigande värden av totalkolesterol och LDL­kolesterol.

Kontrollera blodfetterna (kolesterol, LDL, HDL och helst triglycerider):

  • vid diagnosticerad aterosklerossjukdom i hjärta, hjärna, ben eller njurar
  • vid ökad risk för hjärtkärlsjukdom: bukfetma, diabetes (alla typer), hypertoni, kronisk njursjukdom (GFR < 60 mL/min/1,73 m2), hereditet (hjärt­kärlsjukdom hos 1:a gradssläkting: man före 55 år, kvinna före 65 år), rökning, kronisk autoimmun sjukdom (RA, SLE, psoriasis)

Den samlade risken är viktigare än absoluta blodfettnivåer. Livsstilsråd är alltid motiverade vid lipidrubbning, oavsett om läkemedel sätts in eller inte. Ett hälsosamt kostmönster karakteriserades bland annat av högt intag av frukt, grönsaker, baljväxter och fullkorn, en gynnsam fettbalans (mycket omättade och lite mättade fetter), ett lågt intag av socker, salt och mättat fett. Rökstopp och ökad fysisk aktivitet ska alltid rekommenderas. För personer utan känd hjärt­kärlsjukdom eller diabetes kan en multifaktoriell riskvärdering göras, gärna med hjälp av SCORE nomogram (www.heartscore.org Länk till annan webbplats.).

Läkemedelsbehandling:
Det vetenskapliga stödet är fortsatt mycket starkt för statiner sekundärpreventivt efter ischemisk hjärtsjukdom och även efter stroke/TIA. Vid initiering av behandling hos äldre bör dock indikationen bedömmas individuellt, utifrån patientens biologiska ålder och vilka interventioner som för övrigt planeras som till exempel koronar bypass operation.

Vi har tidigare varit mycket restriktiva med att rekommendera lipidsänkande läkemedel i primärpreventivt syfte, men enligt de senaste rekommendationerna från Läkemedelsverket (Behandlingsrekommendation Aterosklerotisk hjärt­kärlsjukdom, 2014) bör patientens samlade risk att drabbas av hjärt­kärlsjukdom snarare än frånvaron av diagnostiserad sådan ligga till grund för insättande av lipidsänkande farmaka.

Riskstratifiering
Följande riskstratifiering rekommenderas:

Mycket hög risk

  • Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom
  • Beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 %
  • Kronisk njursjukdom med GFR <30 mL/min/1,73 m2 kroppsyta

Hög risk

  • Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol
    > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck
    ≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år) före eller under behandling
  • Beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5 % – <10 %
  • Kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m2 kroppsyta

Måttlig risk

  • Beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1 % – <5 %

Låg risk

  • Beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE <1 % Diabetes är förenat med en klart ökad risk att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke och att avlida i en hjärt­kärlsjukdom. Det svenska Nationella Diabetesregistret (NDR) har publicerat egna modeller för riskstratifiering vid såväl typ 1­ som typ 2­diabetes. Finns tillgängliga på www.ndr.nu/risk. För övrigt hänvisas till kapitel Endokrinologi.

Insättande av lipidsänkande farmaka ska alltid övervägas vid ”Mycket hög risk” och ”Hög risk”.

Statiner
Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för statinbehandling av alla patienter med kranskärlssjukdom, stroke/TIA, perifer artärsjukdom (inklusive karotisskleros) och som inte har kontraindikationer för behandlingen.

Vid akuta koronara syndrom är atorvastatin 80 mg x 1 rekommenderat, insatt vid insjuknandet. I en studie (PROVE­IT) gav 80 mg atorvastatin jämfört med 40 mg pravastatin, i båda fallen insatt inom 10 dagar, minskad 2­års risk för återinsjuknande eller död (relativ risk 0,72, 95 % CI 0,52–0,99, p=0,046). Förbehandling med hög dos atorvastatin före akut PCI, och även elektiv PCI, minskar risken för procedurrelaterad infarkt.

Vid nyinsättning av statin i sekundärpreventivt syfte rekommenderas atorvastatin i dosen 40–80 mg.

Rosuvastatin 20 eller 40 mg ger kraftfull LDL­sänkning. Rosuvastatin i styrkan 10 mg behövs endast i undantagsfall, t ex enstaka patienter med svårigheter att tolerera atorvastatin i vanlig dosering. Preparatet har (i doseringen 20 mg) i en primärpreventiv studie (JUPITER) visats reducera hjärt­kärl insjuknande under två års medianuppföljning. Säkerheten vid långtidsbehandling är dock inte lika väldokumenterad som för simvastatin och atorvastatin. Rosuvastatin saknar dokumentation i sekundärpreventiva studier.

Statiner kan orsaka dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymerna vilket dock sällan föranleder byte eller utsättande av medicinen. Risken för leversvikt är extremt liten men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas. I en metaanalys av 49 studier med 80 mg atorvastatin sågs persisterande 3­faldig ALAT­stegring över övre gränsvärdet hos 0,6 % (26/4798 personer). Fettlever som del i metabola syndromet (non­alcoholic fatty liver disease, NAFLD) utgör ingen kontraindikation mot statinbehandling och hittillsvarande studier talar i stället för en gynnsam effekt. Se http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24374462 Länk till annan webbplats..

Lättare muskelvärk är en inte helt ovanlig biverkan, framför allt hos fysiskt aktiva. Myosit och rhabdomyolys kan förekomma vid statinbehandling men är mycket sällsynt vid monoterapi med normala doser. Rhabdomyolys var inte vanligare efter 80 mg atorvastatin (4 fall av rhabdomyolys) än efter lägre statindos (6 fall) i 3 studier (TNT, IDEAL och PROVE­IT, N=23 501), inte heller efter 80 mg atorvastatin (2 fall) jämfört med placebo (3 fall) i SPARCL­studien (N=4 731, dubbelblind). Däremot ledde simvastatin i dosen 80 mg till 10 fall av rhabdomyolys jämfört med inget fall efter 20 mg simvastatin i två studier (SEARCH och A to Z). Även myopati, d v s muskelsymptom i kombination med 10­faldig stegring av kreatinkinas (CK), tycks vara vanligare vid 80 mg simvastatin än vid högdos atorvastatin. Vid påtagliga och långdragna muskelbesvär som debuterat under statinbehandling bör CK kontrolleras.

Statiner ger något ökad incidens av typ 2­diabetes och något högre HbA1c vilket dock överskuggas av de kardiovaskulära vinsterna (se även kapitel Endokrinologi). Biverkningsrapporter har under senare år uppmärksammat mera ovanliga kliniska situationer, där kombinationsbehandling med simvastatin och vissa läkemedel förefaller öka risken för myopati. Dosbegränsning för simvastatin kan därför vara påkallad vid samtidig användning av diltiazem (högsta rekommenderade dos simvastatin 10 mg), amiodaron och verapamil (20 mg) respektive gemfibrozil och ciklosporin (10 mg). Samtidig behandling med erytromycin, klaritromycin, HIV proteas inhibitorer och ketokonazol är kontraindicerade. Det har även beskrivits en interaktion mellan ticagrelor (Brilique) och simvastatin som kan leda till ökade simvastatinkoncentrationer i blodet. Interaktionens kliniska betydelse är ej säkerställd.

Övriga lipidreglerande preparat
Ezetimib ger som tillägg till statinbehandling en kraftig LDL­sänkning. I ENHANCE­studien sågs ingen gynnsam effekt på aterosklerosprogressen av ezetimib som tillägg till 80 mg simvastatin hos patienter med familjär hyperkolesterolemi (2 års uppföljning, n=720). I SEAS­studien gav kombinationen 10 mg ezetimib och 40 mg simvastatin ingen effekt på samlade kardiovaskulära händelser (primär endpoint) jämfört med placebo hos 1873 patienter med aortastenos. Kombinationen ezetimib + simvastatin har, jämfört med placebo (utan simvastatin), i SHARP­studien visats förebygga större aterosklerotiska händelser, speciellt ischemisk stroke och revaskulariserande kranskärlsingrepp hos patienter med kronisk njursjukdom. I denna studie var patienter med genomgången hjärtinfarkt exkluderade.

IMPROVE­IT studien randomiserade 18 144 högriskpatienter efter genomgången hjärtinfarkt till behandling med simvastatin 40–80 mg + placebo eller simvastatin 40–80 mg + ezetimib 10 mg dagligen. Median uppföljningstid var 6 år, LDL­ kolesterol sänktes med 23 procent med ezetimib jämfört med placebo och LDL­ nivåerna var i genomsnitt 1,4 respektive 1,8 mmol/l under studien. Primärt kombinerat effektmått var kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, instabil angina, revaskularisering eller stroke och detta reducerades med 2 procentenheter från 34,7 % i simvastatingruppen till 32,7 % i simvastatin + ezetimibgruppen (HR 0,936; 95 % CI 0,89– 0,99; p=0,016). Mortaliteten påverkades inte signifikant och effekten på effektmåtten var tydligast hos patienter med diabetes. Tillägg av ezetimib tolererades väl, men 42 % av patienterna avbröt studiebehandlingen under uppföljningen. Studien bekräftar värdet av LDL­kolesterolsänkning hos högriskpatienter, men effekten var måttlig i studiepopulationen.

Fibrater: gemfibrozil (Gemfibrozil, Lopid) har i placebokontrollerade studier visats ha kliniskt gynnsamma effekter på kranskärlssjuka män med lågt HDL (< 1,0 mmol/L) och samtidigt låga LDL­nivåer (< 3,6 mmol/L) och kan därför vara ett alternativ vid sekundärprevention. Kombinationsbehandling med fibrat och simvastatin kan i enskilda fall vara motiverad, men är samtidigt förknippad med en tydligt ökad risk för muskelbiverkningar och bör därför ske med stor försiktighet och gärna i samråd med specialist på området. Fenofibrat (Lipanthyl) tycks i sådana fall ge lägre risk för muskelrelaterade biverkningar. Fenofibrat som singel­ behandling saknar för närvarande klinisk dokumentation. Fibrater är indicerade vid mycket höga triglyceridnivåer (> 10 mmol/L) för att minska risken för pankreatit orsakad av hypertriglyceridemi.

Resiner (kolestipol, kolesevelam, kolestyramin) kan användas som tillägg till statiner när man inte når behandlingsmålen. Kolestyramin har i en stor primärpreventiv placebokontrollerad studie på män visats reducera morbiditeten i ischemisk hjärtsjukdom (LRC­studien) och i andra studier har aterosklerosprogressen kunnat bromsas. Kolestyramin är inte subventionerad vid behandling av blodfettsrubbningar då TLV inte ansett att preparatet är kostnadseffektivt i förhållande till kolestipol. Hittills har inga studier utförts som visar huruvida behandling med kolesevelam som mono­ eller kombinationsterapi har någon effekt på kardiovaskulär morbiditet eller mortalitet. Följsamheten till behandling med resiner är begränsad genom deras ofta obehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär är också vanliga. Dessa besvär kan ofta undvikas genom försiktig dosökning och tillägg av bulklaxativ vid behov. Resiner interagerar med ett flertal läkemedel genom nedsatt absorption av bland annat perorala antikoagulantia, digoxin och tyreoideahormoner.

Evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är de första registrerade läkemedlen i gruppen PCSK9­hämmare (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9).

Preparaten är monoklonala antikroppar som hämmar PCSK9­medierad nedbrytning av LDL­receptorn på levercellernas yta, därmed ökar leverns elimination av LDL­kolesterol från blodbanan.

Medlen administreras som subkutana injektioner, antingen varannan vecka eller en gång per månad.

I mars 2017 publicerades FOURIER­studien som jämförde effekten på kardiovaskulära händelser av PCSK­9­hämmaren evolocumab (Repatha) med placebo som tillägg till statinbehandlingen.

De primära effektmåtten, som bestod av kardiovaskulär mortalitet, hjärtinfarkt, stroke, sjukhusinläggningar för instabil angina pectoris samt koronar revaskularisering, minskade med i absoluta tal med 1,5 procentenheter från 11,3 procent till 9,8 procent vilket innebär NNT= 67 för studietiden. LDL­nivåerna minskade med 59 procent i gruppen behandlade med evolocumab och hamnade på 0,78 mmol/l.

Studien bekräftar nyttan av farmakologisk kolesterolsänkning hos patienter med hög kardiovaskulär risk och visar att det kan finnas skäl att sänka kolesterolet till en lägre nivå än vad vi vanligen gör idag. I studiens korta tidsperspektiv var den kliniska effekten av Repatha dock mycket måttlig.

ODYSSEY OUTCOMES är en randomiserad, dubbelblind studie som utvärderar effekter av alirokumab (Praluent) hos patienter med nyligen genomgångna akuta koronara syndrom. Det primära effektmåttet bestod av icke­fatal hjärtinfarkt, stroke, koronar död och sjukhusinläggningar pga. instabil angina pectoris. Primärt effektmått inträffade hos 9,5 % av patienterna i alirokumab­gruppen vs 11,1 % i placebogruppen vilket var statistiskt signifikant och innebär en absolut riskreduktion på 1,6 procentenheter. 49 patienter behöver behandlas med alirokumab under 4 år för att undvika en primär händelse. Ingen statistiskt säkerställd effekt av aktiv behandling på total eller kardiovaskulär mortalitet sågs under studietiden.

För de flesta patienter där farmakologisk behandling av lipider bedöms nödvändig är behandling med statiner och ezetimib oftast tillräcklig. PCSK 9 hämmare kan vara ett behandlingsalternativ för vissa patienter med högt kolesterolvärde i enlighet med begränsningen i TLV:s förmånsbeslut. Behandlingen med PCSK 9 hämmare initieras av specialist inom kardiologi, endokrinologi eller internmedicin.

Behandlingsintensitet
Ingen studie har designats så att patienterna randomiserats till olika målvärden. Däremot har sju publicerade studier jämfört effekten av statin i olika doser och en studie har jämfört samma statin i två olika doser (atorvastatin 80 vs 10 mg). Sammantaget talar dessa för att högre statindos ger lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulära dödsfall, akuta koronara syndrom, stroke) men inte säkert lägre total mortalitet utom efter akut hjärtinfarkt. En postinfarktstudie med 20 mg eller 80 mg simvastatin (SEARCH, n=12 064, 6,7 års uppföljning), vars resultat publicerades 2010, fann inga gynnsamma effekter av den högre dosen simvastatin (som vi alltså avråder från till förmån för atorvastatin) på totalmortalitet, kardiovaskulär mortalitet, icke­fatal hjärtinfarkt eller stroke.

Aktuella svenska riktlinjer rekommenderar för personer med ”Mycket hög risk”, alltså vid

  • sekundärprevention av patienter med redan etablerad hjärt­kärlsjukdom
  • behandling av personer en beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 %
  • patienter med kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m2 kroppsyta en aktiv och individualiserad statinbehandling med syftet att sänka LDL­ kolesterol under 1,4 mmol/L och sänka LDL­kolesterol med > 50 %.

Vid ”Hög risk”, alltså vid

  • markant förhöjning av enskilda riskfaktorer (kolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, före eller under behandling eller rökare med > 20 paketår
  • beräknad 10­årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5 % – <10 %
  • kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m2 kroppsyta bedöms LDL­kolesterol <2,5 mmol/L önskvärd.

Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi är också en kraftfull kolesterolsänkning önskvärd varvid LDL sänks till lägre än 2,5 mmol/L alternativt med > 50 %.

Terapigruppen rekommenderar i första hand behandling med atorvastatin eller rosuvastatin. Om inte målvärden för patienten uppnås med maximalt tolererad dos föreslås tillägg av ezetimib. Om fortsatt otillräcklig effekt ställningstagande till tillägg av PCSK9­hämmare.

Avsnittet Hyperkolesterolemi är till stora delar hämtat från Bakgrundsmaterialet till Skånelistan med tillåtelse från terapigrupp hjärt-kärlsjukdomar Region Skåne (2020).

Förmaksflimmer

Arytmibehandling

bisoprolol

Bisoprolol

metoprolol

Metoprolol

verapamil

Verapamil


Isoptin/Isoptin Retard


Förmaksflimmer
Allmänt
Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni, övervikt och obstruktiv sömnapné. Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form. Nya data visar att prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är ca 4 %, d v s det finns minst 300 000 patienter med förmaksflimmer. Ungefär 0,4 % av befolkningen under 70 år och 12 % över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker. Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande. Det persisterande förmaksflimret konverterar ej spontant, utan kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering för att sinusrytmen ska återställas. Förmaksflimret benämns permanent (tidigare nomenklatur kroniskt) när det persisterande flimret ej går att konvertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar. Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin. Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky- och bradykardisynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är en kardiologisk specialistangelägenhet.

Beträffande emboliprofylax vid förmaksflimmer, se avsnitt ”Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer”.

Paroxysmalt förmaksflimmer
Paroxysmalt förmaksflimmer är oftare idiopatiskt, det vill säga att någon associerad bakomliggande hjärtsjukdom inte förekommer. Preexcitationssyndrom (WPW- syndrom) och sick sinus syndrom är några tillstånd som ofta är förknippade med förmaksflimmerattacker.

Flimmerattackerna uppträder ofta med varierande duration oftast 0–3 dygn, men kan vara upp till 7 dygn. Episoder med längre varaktighet betraktas som persisterande förmaksflimmer och då krävs elkonvertering för att återskapa sinusrytm. Vid glesa attacker kan betablockerare eller verapamil (ej verapamil vid WPW-syndrom, då ska patienten remitteras för ablation) användas vid behov för att moderera kammarfrekvensen. Som arytmiprofylax rekommenderas, framför allt med hänsyn till låg risk av allvarlig proarytmi och möjlighet att hantera medicininsättning polikliniskt, i första hand vanlig betablockerare, men dokumentationen är sparsam. Nyinsättning och uppföljning av antiarytmika (tex dronedaron, flekainid, amiodaron och sotalol) ska ske via en kardiologisk specialistenhet med hänsyn till risken för proarytmier. Insättning av flekainid och sotalol görs inneliggande på hjärtavdelning med kontinuerlig övervakning under några dygn. Akut elkonvertering utan föregående antikoagulantiabehandling kan övervägas vid pågående attack med klar symptomdebut och varaktighet som ej överstiger 48 timmar.

Dronedaron (Multaq) sätts in polikliniskt och är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Dronedaron ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Bedöms som specialistpreparat och patienter som behandlas med preparatet ska följas upp hos hjärtspecialist.

Persisterande förmaksflimmer
Elkonvertering bör övervägas hos patienter som förblir symptomatiska trots adekvat reglering av kammarfrekvens. Beslut om elkonverteringen bör tas med hänsyn till symptombördan, sannolikheten att bibehålla sinusrytm och komorbiditeter. Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalitet och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas, särskilt på äldre. Förmaksflimmer som förelegat mindre än 48 timmar kan man försöka konvertera direkt. Vid förmaksflimmerduration mer än 48 timmar och utan hemodynamisk påverkan kan elektiv elkonvertering utföras efter 3-4 veckors behandling med NOAK, alternativt direkt efter uteslutande av tromb via TEE (transesofagealt EKO) och samtidigt insättande av NOAK. Behandlingen med NOAK bör pågå minst fyra veckor efter konverteringsförsöket och tills vidare vid förekomst av riskfaktorer enligt CHA2DS2VASc för ischemisk stroke. Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man brukar dock rekommendera att i rutinfallet inte gå in med profylaktisk, specifik antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm, utan brukar nöja sig med vanlig betablockad. Vid recidiv av förmaksflimret kan det om patienten är symptomatisk bli aktuellt med en ytterligare elkonvertering. Recidivprofylax är vanliga betablockerare, flekainid, dronedaron, amiodaron eller sotalol. Nyinsättning av antiarytmisk behandling är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmi.

Vid symptomgivande paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer är lungvensablation en effektiv behandlingsmöjlighet som har kommit att få allt större plats i behandlingen av förmaksflimmer senaste åren. Denna metod lämpar sig bra för patienter med uttalade symptom och som har provat adekvata antiarytmika med utebliven profylaktisk effekt eller biverkningar. Bäst resultat uppnår man i frånvaro av andra komorbiditeter (ex övervikt, sömnapnésyndrom, stort vänster förmak, långvarigt persisterande flimmer, hög ålder mm).

Vernakalant (Brinavess) har blivit tillgängligt för farmakologisk konvertering av nyligen debuterat förmaksflimmer och har visat bra konverterande effekt hos 60–70 % patienter efter i v infusion. Ordination av vernakalant är en specialistangelägenhet.

Permanent förmaksflimmer
Målet vid kammarfrekvensreglering hos patienter med permanent förmaksflimmer är att tillse att kammarfrekvensen varken blir för hög eller för låg oberoende av fysisk aktivitetsgrad eller emotionell stress. Vid obehandlat förmaksflimmer är kammarfrekvensen oftast för hög.

Trots stort antal patienter som behöver frekvensreglerande behandling finns det begränsat antal kontrollerade studier som skulle kunna motivera val av enskilda preparat. Betablockerare förblir basmedlet för kammarfrekvensreglering. Vid otillfredsställande effekt eller biverkningar kan kalciumantagonisterna diltiazem eller verapamil användas såvida inte hjärtsvikt föreligger.

Sotalol får ej användas som frekvensreglerare vid permanent förmaksflimmer p g a risken för proarytmier och bör endast i undantagsfall nyttjas på indikationen förmaksflimmer.

Digitalis påverkar kammarfrekvensen främst i vila och behöver oftast kombineras med antingen en betablockerare eller en kalciumantagonist för att förhindra en ogynnsamt hög kammarfrekvens vid fysisk aktivitet. Kombinationen med kalcuimantagonist bör ske med försiktighet då man kan få kraftig effekt på AV knutan med risk för totalblock. Digitalis kan eventuellt ha en ogynnsam effekt på patientens prognos och bör vid förmaksflimmer användas endast vid samtidig hjärtsvikt. Vid svårigheter att uppnå frekvensreglering med läkemedel eller biverkningar av dessa kan hisablation med föregående implantation av pacemakervara en effektiv behandling.

Avsnittet ”Arytmibehandling av förmaksflimmer” är till viss del hämtat från Bakgrundsmaterialet till Skånelistan med tillåtelse från terapigrupp hjärt-kärlsjukdomar Region Skåne (2020). Synpunkter och revideringar av överläkare Michael Ringborn Thoraxcentrum.

Förmaksflimmer
Tromboemboliprofylax
För riskalgoritm för värdering av embolirisk (CHA2DS2VASc) och blödningsrisk se nedan. Alla patienter med AK-behandling ska registreras i Journalia.

Faktor Xa-hämmare

apixaban

Eliquis

edoxaban

Lixiana

rivaroxaban

Xarelto


Trombinhämmare

dabigatran

Pradaxa


Vitamin K-antagonist

warfarin

Warfarin


Se länk till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvården
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.
samt Regionala riktlinjer – Region Skåne se: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Länk till annan webbplats..

Enligt SBU rapport Förmaksflimmer, förekomst och risk för stroke 2013 behandlas endast 42 % av alla med känt förmaksflimmer med effektiv antikoagulantiabehandling. Målet är att denna siffra skall öka till ca 80 % för både kvinnor och män. Detta då behandling medför en riskreduktion med minst 70 % för stroke vid adekvat antikoagulansbehandling.

I rapporten framhålls särskilt att detta förefaller vara särskilt angeläget för kvinnor och personer äldre än 80 år. Man trycker också på att det synes finnas en överbehandling med warfarin hos patienter med låg risk (CHA2DS2 VASc <1).

Värdering av embolirisk
Vid värdering av embolirisken bör CHA2DS2 VASc användas.
CHA2DS2 VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS2 där det visat sig att sistnämnda i vissa fall underskattat strokerisken och därmed bidragit till underbehandling. Summan av poäng korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer rekommenderas behandling med oral antikoagulation (direkta trombinhämmare och faktor Xa-hämmare). Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås.
Riskfaktor se bild >>> Pdf, 137.1 kB, öppnas i nytt fönster.

Vid nyinsättning av peroral antikoagulation av icke valvulärt förmaksflimmer skall man i första hand överväga att använda NOAK. Om warfarin ändå föredras rekommenderas i första hand Warfarin Orion vita tabletter.

Patienterna ska informeras om möjligheten till behandling med OAK och de olika preparatens för- och nackdelar. Valet styr sedan slutligen utifrån patient karaktäristiska och preferenser utifrån de olika preparatens nedan redovisade för- och nackdelar.

Warfarin
Warfarin har något sämre förebyggande effekt mot stroke jämfört med NOAK. Risken för blödningar (framför allt hjärnblödning) är högre. Warfarin kan inte sällan ge interaktionsproblem med föda och läkemedel. Behandlingen fordrar regelbunden monitorering. Dock finns sällan anledning till byte vid en välfungerande och välinställd warfarinbehandling. Warfarin är väldokumenterat vid långtidsbehandling vilket inte kan sägas om NOAK. Warfarin ger färre GI – blödningar än dabigatran och rivaroxaban. Dabigatran ger mer dyspepsibesvär än Warfarin. Warfarin ger en låg direkt kostnad. Det finns effektiv behandling för att reversera effekten av Warfarin (”antidot”). Specifik antidot finns för Dabigatran (Praxbind®). För Faktor Xa- hämmare finns Andexanet alfa (Ondexxya®) men NT-rådet avråder tillsvidare Regionerna från användning.

Nya perorala antikoagulantia (NOAK)
Dabigatran - Pradaxa
Trombinhämmare för behandling av icke-valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 150 mg två gånger dagligen. För patienter > 80 år reduceras dosen till 110 mg två gånger dagligen samt vid samtidig behandling med Verapamil. Behandling med dabigatran är tveksamt/olämpligt vid njurinsufficiens CrCl < 30 ml/min. Dabigatran kan antas ge färre blödningskomplikationer men med bibehållen behandlingseffekt avseende tromboemboliska händelser hos patienter som genomgått PCI och är i behov av kombinationsbehandling med trombocythämmare (15)

Rivaroxaban - Xarelto
Faktor Xa–hämmare för behandling av icke-valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 20 mg en gång dagligen. Vid nedsatt njurfunktion CrCl 15-49 rekommenderas 15 mg dagligen. Vid njurinsufficiens < 15 ml/min är rivaroxaban tveksamt/olämpligt.

Apixaban - Eliquis
Faktor Xa–hämmare för behandling av icke-valvulärt förmaksflimmer. Dosen är 5 mg två gånger dagligen. Dosminskning vid minst två av följande ålder > 80 år, vikt ≤ 60 kg eller kreatinin > 133 till 2.5 mg två gånger dagligen. Behandling med apixaban är tveksamt/olämpligt vid njurinsufficiens <15 ml/min.

Edoxaban - Lixiana
Edoxaban är en Faktor Xa hämmare. I studien ENGAGE AF-TIMI 48 var både högdos (60 mg/d) och lågdos (30 mg/d) edoxaban noninferior till warfarin (median TTR, 68,4 %). När det gäller prevention av stroke och systemisk embolism hade högdos edoxaban en trend mot bättre effekt än warfarin. Frekvensen av ischemiska stroke var lika i högdos och warfarin studiearmarna men högre i lågdos studiearmen. Hemorragiska stroke incidensen och risken för kardiovaskulär död var lägre för båda edoxaban doserna än för warfarin.

Generellt gäller att antalet interaktioner är färre för NOAK än för warfarin. Observera att interaktionerna skiljer sig mellan de olika NOAK. Viktiga läkemedelsgrupper att beakta vid behandling med NOAK är antimykotika, antiepileptika, proteashämmare, vissa antibiotika (till exempel makrolider och rifampicin) och vissa antiarytmika (till exempel verapamil, amiodaron och dronedaron).

Kliniska råd vid behandling med NOAK (se http://ssth.se Länk till annan webbplats.)

Elektiv kirurgi – tid från sista tablett till kirurgi:

  • Lågrisk/standardriskingrepp 1 dygn
  • Högriskingrepp eller njursvikt 2 dygn
  • Eliquis®, Xarelto® och eGFR 15-30 3 dygn
  • Pradaxa® och eGFR 15-30 4 dygn

Återinsättning efter kirurgi:

  • Mindre kirurgi 8 timmar eller nästa dag
  • Standardrisk 24–48 timmar
  • Högriskpatient/ingrepp Profylax med LMWH återinsätt vid god hemostas

Akut stor blödning:

  • Pradaxa® överväg specifik antidot Praxbind® 5 g iv.
  • Eliquis®, Xarelto® överväg ge Protrombinkomplexkoncentrat (PCC)
  • Ocplex® eller Confidex® <15 tim sedan senaste dos NOAK ge 2000 E
  • 15–24 timmar sedan senaste dos NOAK ge 1500 E
  • Överväg kirurgi, fibrinogen, blodkomponenter, cyklokapron.

Byte mellan orala antikoagulantia

  • Warfarin till NOAK – avsluta Warfarin starta NOAK när PK är <2
  • NOAK till Warfarin – eGFR > 50 starta Warfarin 2-3 dagar innan NOAK avslutas. eGFR 15-50 ml/min starta Warfarin 1 dag innan NOAK avslutas

Exempel på låg/standardrisk ingrepp: endoskopi med biopsi, prostata- eller urinblåse-biopsi, RF ablation av SVT, elektrofysiologi, angiografi, PM implantation, benmärgsbiopsi.
Exempel på högriskingrepp: LP, Spinalanestesi, thoraxkirurgi, bukkirurgi, större ortopedisk kirurgi, njurbioposi, leverbiopsi, TUR-P, VT ablation. Lungvensisolering

Insättning och uppföljning av nya perorala antikoagulantia
Det är viktigt att förskrivare som möter patienter med förmaksflimmer initierar antikoagulansbehandling vilket kan ske både i primärvård och i slutenvård. Beslutstöd finns att få från kardiolog eller speciellt intresserad internmedicinare. Valet av preparat får styras utifrån den enskilde patientens karakteristika och preferenser och utifrån de enskilda preparatens för- och nackdelar. Aktuella patienter för oral antikoagulation med ett av de nya läkemedlen har samma indikation som insättning av warfarin. Vuxna patienter med förmaksflimmer (permanent, persisterande och paroxysmalt) utan hemodynamiskt betydelsefullt klaffel och en CHA2DS2 VASc score på mer än 1. Man ska tänka på att ny och potent terapi kräver uppföljning med avseende på njurfunktion och observans på biverkningar. Behandlingen skall registreras i Journalia på liknande sätt som för warfarin.

Patienter med NOAK ska rapporteras, brevledes (remiss) eller telefonledes, till AK-mottagningen för registrering i Journalia. AK-mottagingen följer upp med S-Kreatinin efter 3, 6 och 12 månader, därefter var 6:e månad. När provsvar anlänt räknas eGFR ut. Vid för lågt värde kontaktas PAL (patientansvarig läkare). Omprövning sker årsvis, liksom vid Waran-behandling.

Prover som bör tas inför behandling med NOAK är: s-Krea, Hb, trombocyter, PK och APT-tid. Andra prover beslutas av behandlande läkare. Alla blödningar skall rapporteras till AK-mottagningen för registrering i Journalia (för statistik/uppföljning).

Notera att direkta jämförelser mellan olika NOAK saknas. För en praktisk vägledning av faktorer som kan ha betydelse för val av läkemedel och dos hänvisar vi till ”Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – behandlingsrekommendation”, tabell II, sida 15; lakemedelsverket.se.

behandlingsrekommendation-antikoagulantiabehandling-vid-formaksflimmer.pdf (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats.


Perifer kärlsjukdom

Trombocythämning/antikoagulantia
Kombinera acetylsalicylsyra och rivaroxaban i lågdos.
OBS! Sköts inte av AK-mottagningen.

acetylsalicylsyra

Trombyl


Acetylsalicylsyra

rivaroxaban

Xarelto


Vid intolerans mot acetylsalicylsyra
Ge enbart klopidogrel.


klopidogrel

Clopidogrel


Lipidsänkare
Se hyperkolesterolemi.

Rivaroxaban vid koronar­sjukdom och perifer artärsjukdom –
COMPASS-studien
Xarelto (2,5mg) har i kombination med acetylsalicylsyra (ASA) visat prevention av aterotrombotiska händelser hos patienter med kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom. Denna indikation bygger på COMPASS-studien med drygt 27 000 patienter (COMPASS NEJM 377;14 okt 2017). Studien undersökte rivaroxaban (2,5 mg x2) plus ASA (100 mgx1), rivaroxaban (5 mgx2) eller ASA (100 mgx1) som sekundärprofylax hos patienter med stabil aterosklerotisk sjukdom. Primärt effektmått var en sammansatt endpoint av kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt. Studien avslutades i förtid (medeluppföljningstid 23 månader) pga överlägsenhet i primärt effektmått för behandling med rivaroxaban 2,5 mgx2 plus ASA jämfört med enbart ASA (4.1 % vs 5.4% HR 0.76, CI 0.66- 0.86; P<0.001). Det uppstod fler större blödningar i rivaroxaban plus ASA gruppen jämfört med ASA ensamt (3.1% vs 1.9%). Ingen skillnad förelåg dock vad avser intrakraniella eller dödliga blödningar. Kombinationen lågdos rivaroxaban och ASA kan rekommenderas enligt den godkända indikationen som sekundärprofylax hos utvalda högriskpatienter (diabetes mellitus, nedsatt njurfunktion, PAD, tidigare ischemisk stroke) efter noggrann värdering av patientens blödningsrisk och en noggrann information till patienten avseende fördelar och risker med kombinationsbehandlingen. Behandlingen skall regelbundet omprövas och värderas i samråd med patienten under behandlingstiden, dock inte senare än efter 12 månader. Kombinationsbehandlingen får anses vara en specialistangelägenhet tillsvidare.

Referenser och länkar
Hypertoni

  1. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25(5):20–33
  2. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 170/1U. ISBN 978-91-85413-19-5.
  3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104
  4. Olde Engberink RH, Frenkel WJ, van den Bogaard B, Brewster LM, Vogt L, van den Born BJ: Effects of thiazide-type and thiazide-like diuretics on cardiovascular events and mortality: systematic review and meta-analysis. Hypertension 2015, 65(5):1033-1040.
  5. https://www.janusinfo.se/behandling/expertradsutlatanden/hjartkarlsjukdomar/hjartkarlsjukdomar/hydroklortiazidfortsattrekommenderattrotsvarningarforhudcancer.5.241cb91b1671ce235df2db2c.html Länk till annan webbplats.
  6. HOPE Effects of an angiotensin-converting-enzym inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients (HOPE). The New England Journal of Medicine,volume. 2000;3:145-153.
  7. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).JAMA. 2002;288(23):2981-97

Hjärtsvikt
SOLVD
Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991 Aug 1;325(5):293-302.

AIRE
Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet 1993 Oct 2;342(8875):821-8.

CIBIS II
The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999 Jan 2;353 (9146):9-13.

MERIT HF
Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Hallinen M, Dietz R,Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G, Dunselman PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania P. Effects of controlled- release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000 Mar 8;283(10):1295-302.

COPERNICUS
Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001 May 31;344(22):1651-8.

SHIFT
Swedberg K, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study.
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1.

RALES
Pitt B, Zannad F, Remme, WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999 Sep 2;341(10):709-17.

DIG
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997 Feb 20;336(8):525-33.

CHARM

  1. Granger CB , McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function and intolerant to ACE inhibitors: the CHARM-Alternative Trial. Lancet 2003;362:772-76
  2. McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function treated with an ACE inhibitor: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767-71
  3. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003;362:777-81.
  4. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet 2003;362:759-66
  5. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906.

EPHESUS
Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21.

CONFIRM-HF
Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency Piotr Ponikowski, Dirk J. van Veldhuisen, Josep Comin-Colet, Georg Ertl, Michel Komajda, Viacheslav Mareev, Theresa McDonagh, Alexander Parkhomenko, Luigi Tavazzi, Victoria Levesque, Claudio Mori, Bernard Roubert, Gerasimos Filippatos, Frank Ruschitzka, Stefan D.Anker, European Heart JournalAug 2014,DOI: 10.1093/eurheartj/ehu385

DAPA-HF och EMPA-REG
Akuta koronara syndrom

  1. The CAPRICORN investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385-90.
  2. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II: a randomized trial. Lancet 1999;353:9-13.
  3. Packer M, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Eng J Med 2001;344:1651-58.
  4. MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;2001-07.
  5. Pfeffer M.A, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Eng Med 1992;327:669-77.
  6. The SOLVD investigators. Effects of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure, SOLVD, N Eng Med 1991;325:293-302.
  7. Granger C.B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772-776.
  8. Pfeffer M.A, et al. Valsartan, Captopril or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction or both. N Eng Med 2003;349:1893-1906
  9. Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng Med 2009;361:1045-57.
  10. Lindholm D, et al. Ticargrelor vs clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J 2014;35:2083-2093
  11. Bonaca M.P, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction, Pegasus. N Engl Med 2015,372: 1791-1800
  12. Taylor et al. Circulation, 2004.
  13. Herhan et al. Cochrane review 2011

Tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer

  1. Giugliano R.P, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with artrial fibrillation, ENGAGE AF-TIMI 48. N Eng Med 2013; 369:2093-2104.
  2. Christopher P Cannon et al. Dual Antithormbotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. August 2017 NEJM.org . DOI:10.1056/NEJMoal1708454


För vidare läsning rekommenderas följande:
Hela bakgrundsmaterialet: Rekommenderade läkemedel - Region Blekinge Länk till annan webbplats.


Hjälpte informationen på sidan dig?