Smärta

Svaga opioider

Se bakgrundsmaterial.

Överväg ulcusprofylax till riskpatient, se bakgrundsmaterial.

Starka opioider

Obs! Glöm inte laxantia

Vid långvarig benign smärta utan känd orsak har opioider tveksam effekt.
För individuella överväganden se bakgrundsmaterial.

*** Vid förskrivning välj rekommenderade preparat. Stor prisskillnad. Byts ej på apotek.

För blandning med lokalanestetika, styrkor och dosering, se bakgrundsmaterial.

senast uppdaterad 210915

Terapigruppsmedlemmar

Olivia Frånberg, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling
Anna Servin, specialistläkare, Ortopedkliniken
Jacob Sandberg, ST-läkare, Jämjö vårdcentral
Sergio Arauzo, specialistläkare, Palliativ medicin
Margareta Skajvik, ortoped, fysioterapeut och familjeläkare,
Jämjö vårdcentral

Inför smärtbehandling

INNAN EN SMÄRTBEHANDLING PÅBÖRJAS SKA DIAGNOSEN VARA GRUNDAD PÅ

• Utförlig anamnes: Debut? Finns utlösande faktor? Lokalisation? Smärtintensitet och karaktär? Rör det sig om en nociceptiv somatisk eller visceral smärta? Finns en inflammatoriskt eller neuropatisk komponent? Dygnsvariation? Hur ser smärtan ut över tid - ihållande eller paroxysmal? Smärta i rörelse och/eller vila? Vad förvärrar/lindrar smärta? Kan man finna en åtgärdbar orsak? Effekt av analgetika? Sociala faktorer? Samsjuklighet? Följder av smärtan?
• Smärtanalys (smärtteckning med VAS-skala alternativt Numeric Rating Scale (NRS), se distriktslakare.com, finns på flera språk)
• Strukturerad somatisk undersökning och vid behov tillägg av röntgen samt laboratorieprover.
  

BEHANDLINGSSTRATEGIER 1, 2, 3, 4

• Överväg icke farmakologisk behandling (ex. fysisk träning5, sjukgymnastik, TENS6, akupunktur7, ACT8)
• Sätt upp rimliga behandlingsmål tillsammans med patienten till exempel god nattsömn, dagliga aktiviteter med minskad smärta.
• Utvärdera alltid effekten av behandlingen (livskvalitet, effektduration, biverkningar, VAS/NRS, smärtdagbok)
• Ta ställning till hur länge den farmakologiska behandlingen ska pågå (för utsättning se FASUT3).
  
  

Referenser

1. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(3):23–53.Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling. Liber AB. 2010 Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
2. Socialstyrelsen. Vården vid trafikskador med långvariga smärttillstånd. Rapport. 2017. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-12-3.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
3. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Metoder för behandling av långvarig smärta. 2006. https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/metoder-for-behandling-av-langvarig-smarta/ Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
4. Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta. Behandlingsrekommendation. 2017.
5. Löfgren M, Mannerkorpi K, Bergman S, Knardahl S. Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånde. Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling (FYSS). 2015.
6. Johnson M, Paley C, Howe T, Sluka K. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane Systematic Review. 2015.
7. Carlsson C. Akupunktur som behandlingsmetod idag. Läkartidningen,2001:46:98:5178-5186.
8. Vowles KE, Pielech M, Edwards KA, McEntee ML, Bailey RW. A Comparative Meta-Analysis of Unidisc iplinary Psychology and Interdisciplinary Treatment Outcomes Following Acceptance and Commitment Therapy for Adults with Chronic Pain. J Pain.pii: S1526-5900(19)30841-7. 2019.

Akut smärta

Akut smärta har en duration på några dagar upp till ett par veckor och har oftast en tydlig bakomliggande orsak. Genesen kan vara varierande: akut lumbago, fraktur, multitrauma, postoperativt etc. Om akut smärta inte behandlas adekvat riskeras att få komplikationer såsom fördröjd mobilisering (medför i vissa fall risk för pneumoni) och ökad risk för utveckling av långvarig smärta. Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanismen (se nedan för val av behandling). Vårdas patienten på sjukhus eller har postoperativa smärtor kan även olika blockader övervägas. Förutom läkemedelsbehandling är det viktigt att hjälpa patienten att återfå rörlighet och förflyttningsförmåga. Då akut smärta vanligen minskar relativt snabbt efter att grundorsaken är behandlad/läkt, är det oftast inte lämpligt med annan läkemedelsform än tabletter eller möjligen injektioner om patienten är inneliggande. Det är vidare viktigt att inte missa akuta försämringar hos patienter med kända kroniska långvariga smärttillstånd, känna igen och analysera dessa samt sätta in lämplig behandling under en begränsad tidsperiod.

Långvarig smärta

Långvarig smärta avser ett tillstånd som kvarstår efter en tidsperiod, vanligtvis 3 månader, eller efter ett normalt läkningsförlopp. Till skillnad från den akuta smärtan har den långvariga smärtan vanligen inget värde som varningssignal för pågående vävnadsskada och är därför ofta att betrakta som en sjukdom i sig snarare än ett symptom på att något annat är fel. En möjlig uppkomstmekanism är att ett kraftigt och upprepat nociceptivt inflöde kan ge permanent påverkan på ryggmärgens nociceptiva funktioner. Detta leder till en långvarig sensitisering i det nociceptiva systemet som kvarstår efter det att det nociceptiva infödet har slutat och skadan läkt. För patienter med långvarig smärta är ett multimodalt omhändertagande och ett biopsykosocialt synsätt det viktigaste. Målet är att med hjälp av strukturerade psykologiska och fysioterapeutiska metoder stärka patientens friska sidor, uppmuntra fysisk och ändamålsenlig aktivitet, stödja normala sysslor och tona ner den livsstörning som den långvariga smärtan medför. Läkemedelsbehandling är inte en självklar del i behandlingen av långvarig smärta. När läkemedel används ska det ses som en del i det multimodala omhändertagandet och ska i möjligaste mån väljas utifrån smärtmekanism och smärtgenererande strukturer. Insatt läkemedelsbehandling av långvarig smärta ska alltid noggrant utvärderas. Vid utebliven eller otillräcklig effekt på smärtlindring, funktion och livskvalitet ska behandlingen omprövas. (Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta. Behandlingsrekommendation. 2017)

Läkemedel vid nociceptiv smärta

Paracetamol
Paracetamol är förstahandsvalet vid akut och kronisk benign smärta t.ex. artros och smärta från rörelseorganen. Interaktion med warfarin bör beaktas. Vid in- och utsättning av paracetamol, vid doser högre än 1,5 gram dagligen i mer än 3 dagar till warfarinbehandlad patient bör extra kontroll av INR-värdet göras (se Läkemedelsverkets nyhet, 2005-07-25; https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2005/Paracetamol-kan-oka-INR-vid-warfarinbehandling---paminnelse-om-kand-interaktion-/)

Till äldre (≥75år):
Till den äldre patienten är 3 gram/dygn oftast tillräckligt. Inviduell bedömning om dosökning till 4 gram /dygn är lämpligt vid otillräcklig effekt (Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2017).

COX-hämmare/NSAID

COX-hämmare verkar genom att hämma enzymen COX-1 och -2 vilka omvandlar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa båda är inblandade i bland annat inflammations- och koagulationsprocesser. COX-2 selektiva hämmare kallas för coxiber. COX-hämmare har god effekt på smärta och inflammation. Det kan föreligga individuella skillnader i effekt och det kan löna sig att byta typ av COX-hämmare om en sort ej fungerar tillfredsställande. COX-hämmare kan användas för kortare behandling när inte paracetamol räcker till och är framför allt lämpligt val när inflammation misstänks.

Biverkningar och interaktioner
Då alla COX-hämmare inhiberar prostaglandinsyntesen mer eller mindre har de också potentiellt samma biverkningar¹. De viktigaste biverkningarna är gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, konfusion), vätskeretention, förvärring av hjärtsvikt samt njursvikt. Risken för biverkningar ökar vid kontinuerlig behandling, vid behandling med mer långverkande preparat samt vid höga doser2. Vid anamnes på ulcussjukdom: permanent kontraindikation för COX-1-hämmare. Vid riskfaktorer för ulcus (se även kapitel Mage-tarm) skall samtidig profylax med omeprazol ges. Andra viktiga riskfaktorer för ulcus är hög ålder, infektion med H.pylori, allvarlig sjukdom (t ex hjärt- och kärlsjukdom, KOL eller cancer) och samtidig behandling med kortikosteroider, antikoagulantia, SSRI4 eller ASA, vilka alla ökar risken för blödning. Oselektiva COX-hämmare är kontraindicerade till patienter som behandlas med warfarin på grund av risk för blödning. Coxiber har lägre risk för allvarliga magbiverkningar (ulcus, blödning, perforation) jämfört med de icke selektiva COX-hämmarna. Det finns ingen säker skillnad avseende de mer ”godartade” dyspeptiska besvären. Hjärt- och kärlsjukdom medför kontraindikation mot coxiber och även mot diklofenak. De resterande oselektiva COX-hämmarna har olika riskprofil för kardiovaskulära biverkningar och man bör vara försiktig med att ordinera även dessa till patienter med hjärt- och kärlsjukdom. Naproxen verkar ha den lägsta kardiovaskulära riskprofilen. Till patienter med hjärtsvikt ska man undvika alla slags COX-hämmare på grund av risken för försämring, framför allt om det förekommer samtidig användning av ACE-hämmare. COX-hämmare kan genom interaktion minska effekten av både diuretika och ACE-hämmare. Kombinationen NSAID och ACE-hämmare kan också påverka njurfunktionen negativt, vilket måste beaktas. COX-hämmare skall ej ges till patienter med ASA-överkänslighet.

Ibuprofen är en oselektiv COX-hämmare med kort duration och snabbt insättande effekt.

Naproxen har bred dokumentation över såväl effekt som biverkningar. Av de oselektiva COX-hämmarna verkar naproxen ha den bästa kardiovaskulära riskprofilen.

Etoricoxib och celecoxib är båda coxiber. De ingår i läkemedelsförmånen med begränsning. De är subventionerade till patienter med hög risk för gastrointestinal blödning exempelvis på grund av hög ålder eller tidigare blödning.

Utvärtes medel: Detta kan ibland vara ett alternativ men man måste tänka på att en liten del av medlen tas upp systemiskt och kan orsaka biverkningar. Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer är borttagna från läkemedelsförmånen. Risken för hudbiverkningar vid värme och solstrålning av behandlat hudområde ska beaktas.

Till äldre (≥75år):
Tänk på att till äldre bör man helst inte ge högre doser än halva maxdosen och man bör beakta biverkningsrisken (se ovan). Hög ålder är riskfaktor för ulcus vid behandling med NSAID.7

Läkemedelskomitténs mål Länk till annan webbplats.
Minskad förskrivning av diklofenak.

Referenser

1. Brune K, Patrignani P. “New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs”. J Pain Res. 2015 Feb 20;8:105-18
2. Bruno A1, Tacconelli S, Patrignani P.” Variability in the response to non-steroidal anti-inflammatory drugs: mechanisms and perspectives”. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014 Jan;114(1):56-63.
3. Socialstyrelsen 2010. “Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.” Kap 2.8 s 61-64.
4. Anglin R, Yuan Y et al. “Risk of upper gastrointestinal bleeding with selective serotonin reuptake inhibitors with or without concurrent nonsteroidal anti-inflammatory use: a systematic review and meta-analysis.” Am J Gastroenterol. 2014 Jun;109(6):811-9.
5. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. “Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses
   of individual participant data from randomised trials.” Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79.
6. Läkemedelsverket. “Hypertension och hjärtsvikt förorsakad av NSAID-preparat”. Nyheter, 29 juli 2002.
7. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2017

Svaga opioider

Svaga opioider rekommenderas inte längre enligt reklistan men kan ha en plats i terapin på ett utvalt antal patienter. Tidsplan för uppföljning och utvärdering av behandlingseffekten bör beslutas om vid insättning.

Paracetamol + kodein (till exempel Panocod) kan användas vid kortvariga smärttillstånd där full dos av paracetamol ej givit tillräcklig analgetisk effekt. Kodeinet kräver metabolisering via CYP2D6 till morfin innan det har effekt. Därför risk för tillvänjning, varför man vid insättande noggrant planerar hur lång tid patienten skall använda medicinen. Det finns både långsamma och ultrasnabba (sällsynt) metaboliserare, vilket gör att effekten av behandling varierar stort mellan individer. Ca 7 – 10 % saknar förmågan att omvandla kodein till morfin, och dessa individer upplever ingen effekt av kodein. De så kallade ultrasnabba metaboliserarna får högre plasmanivåer av morfin än väntat och har högre risk för morfinrelaterade biverkningar. Kodein interagerar dessutom med många läkemedel. Vidare kan sänkt njurfunktion medföra ökad koncentration av den aktiva metaboliten, ackumulation samt risk för morfinrelaterade biverkningar. Eftersom det förekommer en stor variabilitet i metabolism mellan olika individer vad gäller kodein, så är det mycket svårt att ge en exakt konvertering mellan kodein och morfin. För vidare läsning om effekt och tolerans med låga doser morfin jämfört med kodein se Bandieri et al 2017. Generellt brukar man dock anse att 10 mg kodein motsvarar 1 mg morfin (se Palliativedrugs.com och Palliative care formulary). Emellertid brukar man inte konvertera direkt, utan man börjar i stället med en låg dos morfin istället oavsett hur mycket kodein patienten hade tidigare, och det brukar vara 5 mg morfin depot 2 gånger om dagen, och sedan kan dosen justeras utifrån symptom varje dag.

Bandieri E, et al; Early Strong Opioid Treatment Study (ESOT) Investigators. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol. 2016 Feb 10;34(5):436-42. doi: 10.1200/JCO.2015.61.0733. Epub 2015 Dec 7. Erratum in: J Clin Oncol. 2017 May 20;35(15):1753. PMID: 26644526.

Referenser
Palliative care formulary 7th edition,(Wilcock A, Howard P, Charlesworth S) Pharmaceutical Press 2020. ISBN 9780857113689

Tramadol (Tramadol, Tradolan) är en svag opioid-agonist och hämmar även serotonin- och noradrenalinupptaget. Bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering. Ej lämpligt vid nedsatt lever- och njurfunktion. Ej ovanligt med biverkningar i form av yrsel, förvirring, illamående. Interagerar med warfarin. Kan kombineras med paracetamol och NSAID. Finns i retard-form. Missbruksrisk.

Till äldre (≥75år):
Till äldre patienter är tramadol och kodein potentiellt olämpliga läkemedel. Tramadol ger en ökad risk hos äldre för biverkningar såsom illamående, trötthet, yrsel och förvirring. Tramadol ger även ökad risk för serotonergt syndrom vid samtidig behandling med andra preparat som påverkar serotonin, tex SSRI-preparat. Kodein ger, utöver biverkningsrisk, stora interinviduella skillnader i effektutfall pga av genetiska skillnader att omvandla kodein till morfin. Till äldre ska således svaga opioider undvikas och smärttrappan är, eftersom många ej tolererar NSAID preparat, följande:

1. Paracetamol
2. Morfin ges då oftast i form av långverkande morfin (Dolcontin) i låg dos tillsammans med laxantia. Vid nedsatt njurfunktion kan längre doseringsintervall vara ett alternativ eller byte av opioid. Följ upp och utvärdera regelbundet.

Läkemedelskommitténs mål Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.:
Minskad användning av tramadol hos patienter 75 år och äldre
Minskad användning av kodein hos patienter 75 år och äldre

Starka opioider

Opioider har sitt huvudsakliga användningsområde vid malign smärta och vid akuta svåra smärttillstånd, eftersom tillvänjningsrisk och missbruk förekommer. Vid svåra benigna smärtor, efter noggrann smärtanalys, kännedom om patienten och uppföljningsplan, har de ibland också sin plats, men det finns studier som visar på sänkt livskvalité vid långvarig opioidbehandling. Vid användning av starka opioider är det vanligt med biverkningar i form av förstoppning, illamående och trötthet/sedering (se Opioidbiverkningar nedan). Samtliga opioider bör ges med försiktighet vid njur- och leversvikt.Långtidsverkande preparat kan kombineras med lämpligt kortverkande preparat för behandling av genombrottssmärta. Vilket preparat som väljs avgörs av om patienten kan ta något peroralt eller ej och hur snabbt tillslag som krävs.
För Konverteringstabell för starka opioider, se nedan.

Morfin
Morfin är förstahandsvalet och bör om möjligt användas per oralt för patienter som kan ta tabletter och har en fungerande mag-tarmkanal. Biotillgängligheten kan variera mellan 15-65% vilket gör att en individuell dosanpassning krävs. Maxeffekt ses efter ca 1 timme och effekten kvarstår i cirka 4 timmar. Finns i alla beredningsformer och går att få som supp och som extempore-beredning. Morfin metaboliseras i levern och de aktiva metaboliterna utsöndras huvudsakligen renalt. Vid njursvikt kan dessa ackumuleras och det kan medföra överdoseringsbiverkningar. Om parenteral administration är nödvändigt är ekvipotent dos till peroral dos ca 1:2 (se konvertingstabell nedan). Det är dock olämpligt att använda större volymer än 1,5ml sc vilket gör att om patienten behöver högre dos än morfin 15mg sc (styrkan 10mg/ml=1,5ml) kan andra alternativ användas som morfin 20mg/ml eller hydromorfon (hydromorfon är ca 5 gånger starkare än morfin; se konverteringstabell för starka opioider). Morfin eller andra opioider kan även användas som kontinuerlig sc infusion via en pump for palliativa patienter. Indikationen för sc pump bedöms av palliativ medicinläkare. Depotberedningen (Dolcontin) är förstahandsvalet vid cancersmärta och i de undantagsfall av långvarig icke-malign smärta där behandling med opioider är befogad. Man kan börja med låg dos t ex 5-10 mg x 2 vilken kan ökas efter behov.

Till äldre (≥75år): Alla patienter 75 år och över rekommenderas reducerade doser. Man kan t ex inleda med Dolcontin 5 mg 1x2 och vid behov lägga till konventionella morfintabletter, Morfin 10 mg ¼ tabl max 4 ggr per dygn. Liksom tidigare behövs försiktighet vid njur- och leversvikt (se tabell nedan)!

Oxikodon
Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin. Det kan vara ett alternativ om morfin ej fungerar på grund av biverkningar eller vid restnotering av morfin. Finns som kortverkande form som kan tas vid smärtgenombrott samt som oral lösning. Oxikodon har högre biotillgänglighet jämfört med morfin, 60-80%. Smärtlindrande effekt fås i cirka 4 timmar. Vid byte mellan peroralt morfin och oxikodon räknar man med att oxikodon är ungefär dubbelt så starkt som morfin, men om patienten haft opioidbehandling under en lång tid tenderar denna skillnad att bli mindre. Även oxikodon ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, men risken för ackumulering är något lägre jämfört med morfin. Precis som morfin metaboliseras oxikodon i levern och metaboliterna utsöndras renalt.

Vid postoperativ smärta och behov av stark smärtlindring rekommenderas oxikodon på grund av dess bättre biotillgänglighet och dess mindre interindividuella skillnad i effekt. De flesta patienter får således postoperativt en bra smärtstillning av 5 – 10 mg x 2. Oftast är det tillräckligt att behandla postoperativ smärta med oxikodon i max 2-4 veckor. Om patienten behöver längre förskrivning av opioider efter den tidsperioden kan man med fördel byta preparat till morfin (Dolcontin) eftersom detta preparat i jämförelser har visat sig ha lägre risk för tillvänjning/beroende.

Att beakta vid insättning och receptförskrivning är att produktnamnen för snabbverkande respektive depotform är lika och att det finns en förväxlingsrisk.

Hydromorfon
Hydromorfon är cirka 5 gånger mer potent än morfin vid parenteral tillförsel. Vid höga opioiddoser kan hydromorfon parenteralt därför vara ett alternativ om man behöver ge vid behovsdoser eftersom den högre potensen leder till mindre volym läkemedel. Det är olämpligt att använda större volymer än ungefär 1,5ml subkutant. Hydromorfon är att betrakta som ett specialistpreparat.

Fentanyl
Fentanyl är en syntetisk mycket potent opioid och är oftast olämplig till opioidnaiva patienter. Vanligaste beredningsformen är depotplåster vilket skall bytas var tredje dag. Ett plåster med styrka 12ug/tim motsvarar 30-40 mg peroralt morfin per dygn (för mer info se avsnittet Smärtplåster och konverteringstabell nedan). Lämpligt vid stabil smärtsituation där patienten har svårt att ta tabletter, dåligt funderande tarm (kort tarm eller ileustillstånd) och om opioidbehandling ger svår förstoppning trots förebyggande behandling med cilloxoral och makrogol. Vid första applicering av plåster tar det minst 12 timmar till effekt och full effekt vilken kan utvärderas först efter ett dygn. Detta gör fentanylplåster olämpliga vid akuta smärtor. Pga dess potens har fentanylplåster heller ingen plats i behandlingen av benign smärta (Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation smärta, 2017). Fentanyl finns även som sublingual form (Abstral) vilket ibland kan vara ett alternativ som extrados vid pågående behandling med fentanylplåster. Detta är dock att betrakta som ett specialistpreparat. Det är mycket viktigt att titrera Abstraldosen för att komma till en effektiv dos för patienten. Effektiv dos kan variera mycket mellan olika individer. Se Fass för titrering av Abstral.

Tapentadol
Tapentadol har effekt både via stimulering av my-receptorn och via hämning av noradrenalinupptaget. Skall endast användas till svår långvarig smärta där patienterna inte tolererat morfin eller oxikodon (enligt TLVs begränsade förmån för subvention).

Tapentadol är mer effektiv mot vissa typer neuropatisk smärta jämförd med andra opioider, särskilt ryggsmärta med neuropatisk komponent, perifer neuropati efter kemoterapi och diabetesneuropati (se Deeks et al. 2018).

Deeks, Emma D. “Tapentadol Prolonged Release: A Review in Pain Management.” Drugs vol. 78,17 (2018): 1805-1816.

Buprenorfin
Buprenorfin är en opioid med partiell my-agonistisk effekt. Substansen är 30-40 gånger per potent än morfin och metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter. Buprenorfin finns som resoriblett (Temgesiq och generika) för sublingualt bruk samt i transdermal beredning (se Smärtplåster nedan). Plåstren används ffa vid icke-malign smärta. Plåstret byts var 7:e dag och det tar tre dygn innan full effekt nås vid en dosjustering. Plåstret är därmed inte lämpligt vid akut smärta.

Metadon
Metadon är en syntetisk opioid som verkar på såväl my- och deltaopioidreceptorerna och blockerar NMDA-receptorn. Metadon hämmar också serotonin och noradrenalinåterupptaget vilket är gynnsamt vid neuropatisk smärta. Biotillgängligheten är hög, 80% efter peroral tillförsel. Metadonbehandling kan övervägas till patienter med cancersmärta där pågående opioidbehandling inte ger tillräcklig smärtlindring. Pga komplicerad farmakokinetik med viss oförutsägbarhet och interindividuell metabolism med risk för biverkningar är detta ett specialistpreparat. Patient med välinställd behandling kan dock skötas i primärvård.

Ketobemidon
Ketogan används ibland istället för morfin vid nedsatt njurfunktion men då oxikodon kan användas vid lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning rekommenderas oxikodon istället, där finns också fler olika beredningsformer. Ketobemidon är en opioid med stor risk för beroende och detta problem verkar främst uppkomma vid intermittent parenteral administrering.

Risker med plåster
I arsenalen för att behandla olika smärttillstånd finns två olika smärtplåster innehållande opioider; buprenorfin eller fentanyl (se ovan). Dessa sätts på huden och finns i flera fabrikat och doseringar. Rätt hanterade kan de vara alternativ när tabletter ej är lämpliga, men det finns också flera nackdelar med att använda plåster. Därför rekommenderas per orala beredningar i första hand. Behandling med plåster är t ex mer svårstyrd än perorala beredningar genom att upptaget kan påverkas av varm hud, ikterus, bastubad och feber vilket i värsta fall kan leda till oavsiktliga överdoseringar (FASS). En annan nackdel är risken för felbehandling eftersom plåstren är små och oansenliga och ofta sitter på ryggen. Plåsterna kan missas att tas bort när nya appliceras vilket kan ge överdosering, omvänt kan plåsterbytet/behandlingen missas, plåster kan ramla av pga dålig vidhäftning och patienten kan få abstinensbesvär. Rutiner såsom datummärkning och genomgång av huden vid byte, krävs för att minska risken för ovanstående. Vid undersökning med magnetkamera ska fentanylplåster tas bort då de innehåller metaller och kan orsaka brännskador. I övrigt interagerar både buprenorfin och fentanyl med flera substanser ffa sådana som hämmar CYP3A4 enzymer (svampmedel, erytromycin, klaritromycin t ex). Interaktionen innebär oftast risk för förhöjda plasmanivåer med sedering och andningsdepression som följd. (FASS). Man bör vidare komma ihåg att även använda plåster fortfarande innehåller aktiv substans vilket kan innebära risker om de använda plåstren hanteras på fel sätt. Det förekommer både avsiktligt användande av plåster i missbrukssyfte och oavsiktliga förgiftningstillbud av familjemedlemmar och husdjur. Det föreligger dessutom en risk för miljöpåverkan om plåster hamnar i naturen. Därför är det mycket viktigt att plåster viks ihop och lämnas till apotek efter användandet samt att man särskilt tänker på plåster vid nära kontakt med till exempel anhöriga.
(Mediacin https://www.vll.se/VLL/Filer/Mediacin%2010-16.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.)

Opioidbiverkningar
Vid användning av starka opioider är det vanligt med biverkningar i form av förstoppning, illamående och trötthet/sedering. Även hallucinationer kan förekomma vid behandlingsstart. Illamåendet är ofta övergående medan förstoppningstendensen brukar kvarstå och ska ALLTID förebyggas. Andningsdepression är sällan ett problem om man vid start ligger hellre lågt än högt i dos. Dock kan det vara värt att tänka på att en åtgärd som snabbt minskar smärta t.ex. fixering av fraktur kan leda till att den opioiddos som patienten tidigare tålt plötsligt blir för hög. En opioidbiverkan som är dåligt känd är opioidinducerad hyperalgesi som innebär en opioidorsakad ökad smärta som kan bli till synes behandlingsresistent. Ofta har då höga doser opioid använts mot en smärta som inte är helt opiodkänslig. Misstänks detta, diskutera med smärtläkare eller palliativ specialist.

Obstipation
Förstoppning är en nästan alltid förekommande opioidbiverkan och skall ALLTID förebyggas och motverkas. Om opioiddosen ändras kan dosen laxermedel behöva justeras. Försök att optimera den laxerande behandlingen i första hand innan byte till annan opioid, vid god effekt men med förstoppning.

Laxermedel med olika verkningsmekanismer kan användas och ingen väsentlig effektskillnad har kunnat visas mellan olika grupper, men bulkmedel bör undvikas. I första hand väljs osmotiskt verkande laxermedel såsom laktulos eller makrogol och/eller motorikstimulerande medel såsom natriumpikosulfat (tex Cilaxoraldroppar). Tidigare sades att de motorikstimulerande läkemedlen bör undvikas som långtidsbehandlning pga risk för vanebildning men det finns ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Ytterligare tillägg kan göras i form av kontaktlaxativ (t ex Dulcolax). Om ovanstående inte har effekt kan hämning av lokala opioidreceptorer i tarmen provas. Metylnaltrexonbromid (Relistor) finns i injektionsform och om det är verksamt har det en snabbt insättande effekt. Kombinationspreparatet oxikodon och naloxon i tablett (t ex Targiniq) är endast subventionerat till patienter som redan behandlas med oxikodon och vilka trots behandling med laxantia besväras av obstipation. Naloxontillsatsen gör att oxikodons lokala effekt i tarmen begränsas. Den lokala effekten av naloxon i tarmen vid peroral tillförsel är beroende av metabolismen i levern; är denna nedsatt finns det en risk att naloxonet hamnar systemiskt istället och kan förorsaka smärtgenombrott genom att häva den systemiska opioideffekten. Naloxegol (Moventig) är även denna en perifert verkande opioidreceptorantagonist i tablettform och kan tas dagligen. Priset är högt och den kliniska erfarenheten begränsad och preparatet bör ses som specialistpreparat. Varken naloxegol eller metylnaltrexonbromid hjälper mot andra faktorer som ofta bidrar till förstoppning såsom intorkning, begränsad rörelseförmåga, antihistaminer, diuretika, kost, osv.

Illamående
Vid opioidbehandlingens start drabbas många av illamående, vilket oftast är övergående inom en till två veckor. Antihistamin (Postafen) kan ofta vara tillräckligt annars kan exempelvis metoklopramid (Primperan) eller haloperidol (Haldol) i låg dos användas vid behov.

Hallucinationer
Hallucinationer till följd av behandlingsstart med opioid kan förekomma och behandlas med haloperidol (Haldol) 1mg x 2 (reducerad dos och försiktighet till äldre), vilket kan sättas ut när patienten nått optimal dos för smärtlindring.

Till äldre (≥75 år):
Vid morfinbehandling av äldre patienter och av patienter med nedsatt lever- och njurfunktion ska stor försiktighet iakttagas och den initialt lämpliga dosen kan behöva reduceras (se FASS).
Försiktighet med metoklopramid (Primeran) och haloperidol (Haldol).

Konvertering mellan starka opioider
Konverteringstabellen grundar sig på klinisk erfarenhet och information i FASS. Ekvipotensförhållandet skiljer sig dock något i litteraturen. Tabellen kan användas som vägledning för att underlätta till exempel vid byte av opioid eller beredningsform samt vid extra dosering. Orsaker till byte kan till exempel vara praktiska problem, otillräcklig analgetisk effekt trots ökad dos av opioid eller biverkningar. Effekten av olika opioider kan variera mellan olika individer, på grund av genetisk polymorfism, vilket gör att vissa individer får bra effekt av en opioid men inte av andra. Individuell dostitrering är alltid nödvändig och försiktighet bör särskilt tas vid behandling med höga doser och efter långvarig behandling. Observera att toleransutveckling sker över tid och att korstoleransen för preparaten skiljer sig åt. Dessutom kan olika individer få varierande biotillgänglighet och effekt av samma preparat. Hänsyn kan också behöva tas till lever- och njurfunktion (se tabell nedan) samt till eventuella läkemedelsinteraktioner.

Beräknad dos av den nya opioiden bör därför reduceras till 50-75% av ekvianalgetisk dos för att sedan efter behov dostitrera upp. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. Extradosen beräknas till ca 1/6 av dygnsdosen, vid mycket höga opioiddoser kan 1/10 räcka. Om hög dos används måste försiktighet tas med ekvivalenser. För läkemedel som är rena my-agonister (morfin, oxikodon, hydromorfon och fentanyl) går det bra att konvertera mellan de olika preparaten. För de läkemedel som inte är rena my-agonister (tapentadol, kodein, tramadol och buprenorfin) behövs mer försiktighet på grund av risk för opioidöverdosering, ffa hos äldre patienter. När byte från tramadol till annan opioid är aktuellt bör tramadol trappas ned för att undvika utsättningssymtom på grund av dess serotonerga effekt. Även om man byter till tapentadol kan utsättningssymtom förekomma, därför att tapentadol saknar serotonerga effekt (bara my- opioidreceptoragonist och noradrenalinåterupptagshämmare).

För konvertering från kodein till morfin se avsnitt om svaga opioider ovan.

Konverteringstabell för starka opioider
En tabell som inkluderar högre doser finns på regionblekinge.se under Läkemedel/Rekommendationer och förskrivarstöd. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

*APL Beställ i kapselform
** APL kan undersöka möjligheten att tillverka andra styrkor och beredningar.

Tabellen är en vägledning vid byte av opioid eller beredningsform samt vid extra dosering. Konverteringstabellen är baserad på klinisk erfarenhet och information i FASS. Utarbetad av Carlo Mucchiano, överläkare och Anna Wallén, sjuksköterska på Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö. Efter version uppdaterad januari 2021

Dosjustering vid nedsatt njur- eller leverfunktion
Uppskattning av nödvändig dosjustering vid olika grad av njur- eller leverfunktionsnedsättning. Observera att individuell bedömning behövs. Se tabell >>> Pdf, 96.2 kB, öppnas i nytt fönster.

Utsättning av opioider
När en längre tids (över cirka 4 veckor) behandling med opioider ska avslutas blir ofta en nedtrappning aktuell då övergående utsättnings- eller abstinenssymptom kan förekomma, se Fas-ut (NCS Cross/växla/extern applikation). Dessa kan visa sig som ångest, olust och nedstämdhet, eller fysiskt i form av skakighet, svettningar, rinnsnuva, myrkrypningar i benen, diarré, influensaliknande symptom och hjärtklappning. Vid ett utvecklat beroende finns ofta ett samtidigt begär efter läkemedlet. Risken för dessa symptom ökar med högre dosering och längre behandlingstid samt individuella faktorer påverkar.

Cannabinoider
Kunskapen vad gäller effekt och säkerhet för cannabinoider är begränsad och medicinsk användning rekommenderas inte. Risk finns för biverkningar (till exempel hallucinationer), interaktioner och abstinens. Dessutom är kvaliteten på tillverkningen bristfällig och varierande. THC omfattas av narkotikalagstiftningen och cannabidiol (CBD) av läkemedelslagstiftningen.
Referens: CBD som tas via munnen eller inhaleras ska vara godkänt – Läkemedelsverket Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (2019-08-30)

Neuropatisk och nociplastisk smärta

Orsakerna till neuropatisk smärta är multipla och inkluderar bland annat diabetes mellitus, postherpes neuralgi och efter stroke. Vid central sensitisering, numera kallat nociplastisk smärta, förekommer en störd smärtmodulering vilket är särskilt uttalad vid fibromyalgi. [1]

Behandlingen av neuropatisk och nociplastisk smärta är likartad men skiljer sig något. Den inkluderar antidepressiva läkemedel såsom amitriptylin, duloxetin och venlafaxin, samt epileptiska läkemedel såsom gabapentin. [1][2] För perifer neuropatisk smärta, kan gabapentin användas. [1][3] Dostitreringen kan ta lång tid och ett behandlingsförsök behöver ofta fortsätta i minst 2 månader. [3] Biverkningar inkluderar yrsel och dåsighet och det kan finnas viss risk för beroendeutveckling. [1][3] Vid nociplastisk smärta, såsom fibromyalgi, är patientutbildning om tillståndet och träningsövningar från fysioterapeut viktiga delar av behandlingen.
Farmakologiskt tillhör tricyckliska antidepressiva, som amitriptylin, förstahandsval. [1][2] Doseringen är annorlunda än vid depression och en vanlig startdos är 10mg och bör tas till natten då den också kan ha gynnsam effekt på sömnen. Många får effekt redan efter 10-20mg men dosen kan ökas till en maximal dos på 80mg. Det finns individuella skillnader i metaboliseringen vilket gör att doseringen behöver individualiseras med långsamma doshöjningar. Försiktighet vid förskrivning till äldre och hjärtsjuka patienter. Dåsighet, muntorrhet och andra antikolinerga biverkningar är vanliga förekommande och kan begränsa möjligheterna till dosökning. [1][4]. Om den initiala terapin vid fibromyalgi inte har tillräcklig effekt vid utvärdering efter 1-3 månader kan andra preparat provas. Duloxetin har i meta-analyser visats ha god effekt. [2] Vanlig startdos är 20-30mg på morgonen med dosökning till rekommenderad slutdos på 60mg.
Även pregabalin har evidens för användning hos patienter med fibromyalgi. [6] Preparatet är dock numera narkotikaklassat. Observera att de olika preparaten har stor prisvariation och ej är utbytbara på apotek på grund av epilepsiindikation. Terapigruppen har därför valt att rekommendera generikapreparaten Pregabalin Orion och Teva efter bedömning av pris, leveranssäkerhet och produktbredd.
Välj därför vid förskrivning i första hand rekommenderat preparat.

Referenser

1. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(3):23–53. Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
2. Clauw DJ Fibromyalgia: A clinical review JAMA. 2014;311(15):1547.
3. O'Connor AB, Dworkin RH Treatment of neuropathic pain: an overview of recent guidelines. Am J Med. 2009;122(10 Suppl):S22
4. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. 2017. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-6-7.pdf Länk till annan webbplats.
5. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014
6. Derry S et al, Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults, Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD011790.

Cancerrelaterad smärta

Smärtanalysen skiljer sig inte mycket från smärta med andra orsaker (se ovan). Cancersmärta är dock ofta multifaktoriell varför smärtanalysen måste ta hänsyn till andra faktorer som orsakar smärta såsom psykiska besvär, tex ångest och depression, vilket ofta är underdiagnostiserat. Existentiellt lidande kan förekomma vilket också kan påverka smärttillståndet - tänk på kuratorkontakt. Allt detta samlat påverkar hur patienten svarar på behandling av smärta.

Basen i farmakologisk smärtbehandling vid cancersjukdom är opioidpreparat. Ofta behöver man kombinera med preparat med annan verkningsmekanism – tilläggsbehandling – för optimal effekt och minimerande biverkningar. Vid otillräcklig smärtlindring eller oacceptabla biverkningar bör smärtläkare, anestesiolog eller palliativmedicinsk specialist tillfrågas. Se även ”Dosering i livets slutskede” i reklistan. Kontakt kan tas med palliativa enheten för hjälp och råd vid svår smärta hos patienter med allvarliga livshotande sjukdomar. Detta innebär inte bara cancerpatienter, men också till exempel patienter med kroniskt njursviktstadium 4-5, KOL stadium 4-5, patienter med motoneuron sjukdomar, hjärtsvikt stadium 4, eller andra kroniska livshotande sjukdomar. Kontakt tas via remiss, men också via telefon.

Opioidbehandling vid cancersmärta
(Se avsnitt Opioider och Konverteringstabell för starka opioider ovan)
Svaga opioider rekommenderas som regel inte då de har jämförbara biverkningar med starka opioider och dessutom har ett dostak. Förstahandspreparat är morfin p.g.a. priset och den goda dokumentationen.

Tilläggsbehandling
Paracetamol kan ha sin plats i behandling av cancerrelaterad smärta även om patienten står på höga opioiddoser. Om patienten har stått på paracetamol innan opioid introducerades och haft effekt talar det för att det kan ha en fortsatt effekt. Utvärdera och omvärdera!

Ibland har patienten nytta av paracetamol vid behov vid annan smärta än den direkt cancerrelaterade t.ex. huvudvärk eller tandvärk. Levermetastasering per se är inget hinder för paracetamol om leverfunktionen är bra.

NSAID/COX-hämmare
Finns en inflammatorisk komponent i smärtan t.ex. vid smärtande skelettmetastaser, eller smärta från spänd leverkapsel har ofta dessa preparat mycket god effekt. Utöver behandlingsrekommendationer för NSAID (se avsnitt för NSAID ovan) kan det vid cancer finnas indikation för att använda även andra preparat såsom Toradol (ketorolak) och Dynastat (parecoxib) (respektera TLVs begränsade förmån för subvention). Toradol är en icke selektiv cox-hämmare som kan användas sc eller iv 15-30 mg 2-3 gånger per dag. Preparatet är starkare än andra NSAID, risk för magskada (använd PPI preventivt) vid användning längre än 2 dagar. I en palliativ situation kan det vara lämpligt att fortsätta behandling längre än 2 dagar för att prioritera smärtlindring. Förutom att fungera på akut smärta kan den användas för att testa om en smärta svarar på NSAID för att då övergå till en underhållsbehandling med NSAID peroralt.

Om risk för magskada är hög kan Dynastat 20-40 mg iv 1-2 gånger per dag vara ett alternativ. Dynastat är ekvipotent med Toradol. Det är en selektiv cox-2 hämmare som har lägre risk för blödning. Toradol kan administreras sc, iv eller im. Toradol har ingen indikation för sc adm men används ofta för dessa patienter ”off-label ”.

Använd inte i samma nål som andra läkemedel pga vävnadsretande.

Kortison
Förutom andra positiva effekter som ökad aptit, uppiggande etc har kortison en tilläggseffekt på viss smärta. Såväl skelettsmärta, leversmärta, huvudvärk p.g.a. ökat intracraniellt tryck och visceral smärta från bukorgan svarar kortison som också har en plats vid i alla fall kortsiktig behandling av neuropatisk smärta. Beakta dock kortisonbiverkningarna där framför allt muskelsvaghet, skör hud och osteoporos är de biverkningar som på sikt kan ställa till det för patienten. Eftersträva alltid uttitrering till lägsta effektiva dos. Kortisoner kan ofta ses som en snabb hjälp mot smärta i avvaktan på att andra mer långsamverkande smärtstillande åtgärder/preparat har effekt. T.ex. strålning eller medel mot neuropatisk smärta. Betapred är det som används mest och peroral dos som nästan alltid är möjlig motsvarar samma dos i injektionsform. Bör tas i en dos på morgonen. Vanlig dos for cancerrelaterad smärta är 4-8 mg per dag.

Medel vid visceral smärta
Smärta från kroppens hålorgan svarar inte sällan bara delvis på opioid. Kramp i gallgång och tarm kan lindras väl med Buscopan eller Robinul injektion (finns i kommunala förråd).

Medel vid neuropatisk smärta
Det är vanligt med neuropatisk smärta vid cancersjukdom (se avsnitt för neuropatisk smärta ovan). Ofta föreligger det blandsmärta. Om patienten trots ökade doser opioid inte blir smärtfri är det också ofta en vink om att det finns en annan smärtmekanism. Som regel krävs en tids behandling innan effekt ses.

Länkar och referenser:

Läkemedelsboken, Smärta, Palliativ vård
Läkemedelsverket. Smärtlindring i livets slutskede. 2010. Läkemedel vid smärta i livets slutskede – behandlings­rekommendation | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats.

Rekommenderade läkemedel i Region Blekinge, Läkemedel vid vård i livets slutskede

Gikt

Gikt är den vanligaste artritsjukdomen i Sverige (incidens ca 1 - 2%) och är sannolikt kraftigt underdiagnostiserad och underbehandlad. Förhöjda uratnivåer och gikt kan antingen bero på ökad syntes eller på minskad utsöndring av urat. Sekundär gikt är vanligast och orsakas till exempel av livsstilsfaktorer, läkemedelsbehandling eller annan sjukdom. Observera att förhöjt serum-urat ensam utan ledsymptom inte är anledning att påbörja uratsänkande terapi. Gikt är starkt associerad med samsjuklighet för många sjukdomar. I en studie från 2015 fastslås en klart ökad samsjuklighet avseende diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, alkoholism, njursjukdom och cancer hos Stockholms alla individer med gikt, kvinnor som män [1]. Utöver ovan nämnda tillstånd sågs också en klart högre förekomst av psoriasis, organtransplantation, förmaksflimmer, stroke och KOL [2]. Flera studier har också påvisat ökad förekomst av cancer vid gikt [3-5]. Biologiskt ter sig sjukdomen lika mellan män och kvinnor med samma mönster av samsjuklighet, men kvinnors giktsjukdom debuterar cirka 8 år senare [6]. Ett starkt samband mellan urat, typ 2-diabetes och det metabola syndromet är känt sedan länge. Urat kan ge upphov till fettinlagring och insulinresistens, vilka är patogenetiska mekanismer vid dessa tillstånd [7] Uratsänkande behandling minskar insulinresistens [8], och viktnedgång sänker signifikant risken för incidentgikt. Både BMI och midjeomfång har visat sig kunna predicera risk för insjuknande i gikt i en studie från Skåne 2019 [9]. Detta har också tydligt visats i den svenska SOS-studien, där effekter av bariatrisk kirurgi (viktminskning) gett en minskning i giktincidens på 40 procent hos patienter med svår fetma [10].

Målet med behandlingen är att bota gikten efter bestående uratsänkande terapi.

Behandling består av 4 huvudsakliga linjer; uratsänkande terapi, attackbehandling, livsstilsförändringar och patientinformation [11].

Valet kan behöva styras av komorbiditet som hjärtkärlsjukdom, diabetes eller njursvikt till exempel som påverkar hur lämpliga de olika alternativen är.

• NSAID
• Prednisolon po. 10-30 mg/dag i 3-5 dagar.
• Kolkicin 0.5 mg. Läkemedelsverket rekommenderar totaldos av 6 mg vid akut giktattack. 1 mg först, sedan 0.5 mg efter en timme. Om ytterligare behov finns, efter 12 timmar 0.5 mg varje 8:e timma till totaldos 6 mg/attack. Andra behandlingsalternativ är att ge kolkicin 1 mg x 2 eller 0.5 mg x 2 i 3-5 dagar vid akut giktattack om GFR >50. Kolkicindosen ska sänkas om GFR < 50: Om GFR 30-50, kolkicin 0.5 mg x 1. Om GFR 10-30, 0.5 mg varannan dag eller var tredje dag. Om GFR <10: ej kolkicin alls.

Intraartikulärt kortison kan rekommenderas i tillägg till övrig behandling.

Uratsänkande terapi

Förebyggande uratsänkande behandling rekommenderas till majoriteten av patienter med gikt i riktlinjerna från ACR och EULAR [13-15] och inkluderar alla patienter med frekventa attacker, tofi eller förekomst av samsjuklighet eller njursten (uratsten). Nedsatt njurfunktion (ACR) och skelettpåverkan (EULAR) är indikationer för att påbörja uratsänkande behandling redan efter första attacken. Målet med behandling av gikt är varaktig symtomfrihet för den enskilda individen, och för att uppnå det behöver man enligt ett flertal studier sänka uratnivån i serum till < 360 µmol/l. Vid förekomst av tofi och/eller uratnjursten kan målnivån sänkas till < 300 µmol/l. Läkemedelsverket rekommenderar att uratsänkande behandling initieras redan efter en attack om patienten uppfyller ett av flera kriterier, såsom ålder under 40 år, urat > 480 µmol/l eller förekomst av samsjuklighet [11]. Under de första 3–6 månaderna med behandling finns en ökad risk för akuta giktattacker. För att minska denna risk rekommenderas låg startdos (100 mg allopurinol/dag), med successiv upptitrering till målnivå. En sådan strategi gör att ganska få patienter får attacker utlösta av påbörjad uratsänkande behandling och att de därför inte behöver profylaktisk behandling [9].

Giktattackerna kan pågå i 6-12 månader efter urat har sjunkit < 360 eller lägre. Detta är INTE svikt av behandlingen, utan beror på att kroppen mobiliserar urat under pågående uratsyrasänkande terapi och att det blir sannolikt lättare för uratkristallerna att orsaka giktattacker. Det tar också lång tid för giktkristallerna att absorberas. Patientinformation är viktig! Eftersom det tar 1–2 år för tofi att försvinna från vävnaderna bör den slutliga dosen bibehållas minst denna period. Sannolikt behöver behandlingen fortsätta under många år och i en del fall livslångt eftersom grundorsakerna till hyperurikemi (genetiska faktorer) och samsjukligheten kvarstår, möjligen kan lägre dos användas. Detta är dock otillräckligt studerat.

Många patienter med gikt har även kardiovaskulär sjukdom och är i behov av exempelvis ASA och diuretika. Minskning eller utsättning av dessa kan leda till viss uratsänkning, men effekten är blygsam jämfört med den av uratsänkande preparat. Tiazider hör till de läkemedel som har en känd urathöjande effekt, och kan bytas mot till exempel kalciumkanalblockerare. Av angiotensinreceptorblockerare har man visat att losartan har en viss uratsänkande effekt, och av lipidsänkande läkemedel har både atorvastatin och fenofibrat en lätt uratsänkande effekt. Effekten av förändringar av livsstil och dessa läkemedel är dock marginell, varför uratsänkande läkemedel vanligtvis är nödvändiga för att sänka uratnivån under målvärdet.

Allopurinol (Allopurinol, Zyloric)
Allopurinol minskar bildning av urat genom hämning av enzymet xantinoxidas.

• Förstahandsalternativ är allopurinol. För patienterna med normal njurfunktion är startdosen allopurinol 100 mg dagligen, och detta skall upptrappas förslagsvis med en veckas mellanrum till 300 mg eller högre så att uratnivån sjunker till målnivå < 360 µmol/l. Maximal dygnsdos allopurinol är 900 mg/dygn. Om tofi finns är målet för urat <300µmol/l. Biverkningar i form av hudutslag förekommer enligt Fass hos cirka 4 procent av patienter med normal njurfunktion och hos upp till 15 procent av patienter med nedsatt njurfunktion, men allvarliga hudreaktioner är sällsynta (< 1/1 000).
• Efter insättningen av allopurinol-behandling kan man ge profylax med NSAID, kolkicin (t.ex. 0.5 mg x 1-2) och/eller Prednisolon t.ex. 5-7,5 mg x 1 i upp till 6 månader för attackprofylax. Patientinformation!
• För patienterna med njursvikt, följ rekommendationerna i FASS.
  

Övrig intervention vid gikt

Patientinformation
Livsstilsförändringar, som består av att undvika produkter som orsakar ökad uratproduktion.

• Undvika alkohol, särskilt öl
• Viktnedgång
• Fysisk aktivitet
• Undvik högintensiv muskelträning
• Undvika drycker med fruktos och majssirap
• Minska animaliskt protein

Överväg noga indikation för nedan, läkemedel som höjer uratnivåerna innan uratsänkande behandling påbörjas:

• tiaziddiuretika, furosemid, acetylsalicylsyra, ciklosporin, takrolimus, litium, etambutol, fenylbutazon, nikotinsyra
  
  

Remiss till reumatolog

Remiss till reumatolog om allopurinol i adekvata doser upp till 900 mg/dygn inte ger tillräcklig effekt, eller vid intolerans av preparatet. Rådgör med reumatolog vid akut giktattack där NSAID, kolkicin och kortison är kontraindicerade eller har otillräcklig effekt.

Febuxostat (Adenuric, Febuxostat). Febuxostat är en alternativ xantinoxidashämmare. Vid kontraindikation för eller biverkningar av allopurinol kan febuxo­stat användas. Febuxostat visade sig i en studie från 2018 [16] ge ökad förekomst av plötslig hjärtdöd jämfört med allopurinol. Till följd av avsaknad av placebogrupp är resultaten svårtolkade, och det är inte möjligt i nuläget att säkert uttala sig om huruvida hjärt­relaterade händelser är vanligare vid behandling med febuxostat eller inte. Rådgör med reumatolog innan insättning!

Probenecid (Probecid). Probenecid verkar genom att hämma reabsorptionen av urat i njuren. Vid kontraindikation för eller biverkningar av allopurinol och febuxostat kan probenecid användas. Probenecid kan också användas som tilläggsbehandling om målnivån för urat inte uppnås med enbart allopurinol eller febuxostat.

Lesinurad (Zurampic). Lesinurad är det senast registrerade uratsänkande preparatet i Sverige. Det hämmar reabsorption av urat i njuren genom att blockera and­ra urattransportörer i njurtubuli än vad probenecid gör. Lesinurad är indicerat att användas i kombination med xantinoxidashämmare (allopurinol eller febuxostat), i den händelse man inte uppnår målvärde av urat med maxdos av allopurinol eller febuxostat ensamt. Specialistpreparat som hanteras av reumatolog.

Referenser

1. Wändell P, Carlsson AC, Ljunggren G. Gout and its comorbidities in the total population of Stockholm. Prev Med. 2015;81:387-91.
2. Drivelegka P, Sigurdardottir V, Svärd A, et al. Comorbidity in gout at the time of first diagnosis: sex differences that may have implications for dosing of urate lowering therapy. Arthritis Res Ther. 2018;20(1):108.
3. Boffetta P, Nordenvall C, Nyrén O, et al. A prospective study of gout and cancer. Eur J Cancer Prev. 2009;18(2):127-32.
4. Disveld IJM, Zoakman S, Jansen T, et al. Crystal-proven gout patients have an increased mortality due to cardiovascular diseases, cancer, and infectious diseases especially when having tophi and/or high serum uric acid levels: a prospective cohort study. Clin Rheumatol. 2019;38(5):1385-91.
5. Wang W, Xu D, Wang B, et al. Increased risk of cancer in relation to gout: a review of three prospective cohort studies with 50,358 subjects. MediatorsInflamm. 2015;2015:680853.
6. DeBosch BJ, Kluth O, Fujiwara H, et al. Early-onset metabolic syndrome in mice lacking the intestinal uric acid transporter SLC2A9. Nat Commun. 2014;5:4642.
7. Kanbay M, Jensen T, Solak Y, et al. Uric acid in metabolic syndrome: From an innocent bystander to a central player. Eur J Intern Med. 2016;29:3-8.
8. Takir M, Köstek O, Özkök A, et al. Lowering uric acid with allopurinol improves insulin resistance and systemic inflammation in asymptomatic hyperuricemia. J Investig Med. 2015;63(8):924-9.
9. Wändell P, Andreasson A, Hagström H, et al. The use of anthropometric measures in the prediction of incident gout: results from a Swedish community-based cohort study. Scand J Rheumatol. 2019;48(4):294-9.
10. Maglio C, Peltonen M, Neovius M, et al. Effects of bariatric surgery on gout incidence in the Swedish Obese Subjects study: a non-randomised, prospective, controlled intervention trial. Ann Rheum Dis. 2017;76(4):688-93.
11. Läkemedelsbehandling av gikt – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2016;(3):23-33.
12. Dalbeth N, Bardin T, Doherty M, et al. Discordant American College of Physicians and international rheumatology guidelines for gout management: consensus statement of the Gout, Hyperuricemia and Crystal-Associated Disease Network (G-CAN). Nat Rev Rheumatol. 2017;13(9):561-8.
13. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet. 2018;392(10156):1403-12.
14. White WB, Saag KG, Becker MA, et al; CARES Investigators. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018;378(13):1200-10.
15. Rees F, Jenkins W, Doherty M. Patients with gout adhere to curative treatment if informed appropriately: proof-of-concept observational study. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):826-30.
16. White WB, Saag KG, Becker MA, et al; CARES Investigators. Cardiovascular safety of febuxostat or allopurinol in patients with gout. N Engl J Med. 2018;378(13):1200-10.

Glukokortikoider

(små leder och periartikulärt, lämplig dos är 0,1-0,25 ml dvs 4-10 mg)

20 mg/ml, 1 ml = 20 mg
(mellanstora och stora leder, lämplig dos är 1 ml dvs 20mg)

40 mg/ml = 40 mg
(mellanstora och stora leder, lämplig dos är 1 ml dvs 40 mg)

Lederspan 20mg/ml kan blandas med Carbocain 10 mg/ml vid subacromiell injektion, exempelvis 1 ml Lederspan och 9 ml Carbocain.

För systemiskt bruk

Prednisolon användes vid tillstånd där antiinflammatorisk och immunosuppressiv verkan är önskvärd. Prednisolon anses lämpligare än Betapred för långtidsbehandling. Doseras på morgonen. Behandling under 1-2 veckor kan avslutas tvärt.

Vid långtidsbehandling:

1. Anpassa dosering till sjukdomsaktivitet
2. Ta hänsyn till riskfaktorer för biverkningar
3. Förebygga osteoporos. Se osteoporoskapitel.
4. Förebygga gastroduodenala biverkningar.
   
   

Barn och smärta

Precis som hos vuxna gäller att smärta hos barn skall utredas och värderas avseende typ av smärta och eventuellt bakomliggande orsak. Akut smärta skall behandlas med i första hand paracetamol och NSAID. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. Vid svåra akuta smärtor kan morfinpreparat läggas till. Framför allt används vanligt morfin, vilket finns både som tablett, injektion och oral lösning men även oxycodone, som finns tillgängligt i samma beredningsformer, kan användas. Vid injektion ges dosen 0,05 – 0,1 mg morfin/oxykodon per kg. Man ska börja med den lägre dosen. Kodein ska ej användas till barn på grund av risken för andningsdepression. Tramadol har heller ingen plats vid behandling av akut nociceptiv smärta. Vid behandling med opioider till barn (vilket i första hand brukar ske inom slutenvården) bör man beakta och behandla de vanligaste biverkningarna, illamående och förstoppning med exempelvis ondansetron och forlax.

Lokalbedövningsmedel i plåsterform ex EMLA kan med fördel användas vid smärta i samband med stick, till exempel blodprovstagning. EMLA-plåstret kan sitta upp till 4 timmar på barn över 1 års ålder.
Ju längre tid plåstret sitter, desto längre ned i hudlagren fås anestesi. Lokalbedövningsmedlet har lågt pH och svider vid injektion. De bör därför buffras med Natriumbikarbonat innan de används. Till 10 ml Carbocain eller Xylocain (oavsett styrka/adrenalintillsats) används 2 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml. Vid behov av tvätt av smutsiga skrubbsår kan man lägga en våt kompress med blandningen och låta den verka 15 min, detta ger god smärtlindring av sårsmärtan.

Långvarig ”godartad” smärta hos barn är i övrigt ett relativt vanligt problem som är svårbehandlat. Det är viktigt att den basala utredningen och inte minst den kliniska undersökningen är grundlig så att oro hos barn och föräldrar över att något ”missats” kan dämpas. Ofta finns bidragande/bakomliggande psykosociala orsaker. Behandlingen bör i första hand vara icke farmakologisk. Sjukgymnastik/fysisk aktivitet anpassad efter barnets ålder kan vara ett bra alternativ och det är viktigt att stödja barnet i detta och uppmuntra till fysisk aktivitet.

Länkar och referenser:

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2017;28(3):23–53 Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlings­rekommendation | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Ibland kan kurators- eller psykologkontakt komma i fråga.
Det finns en äldre men bra artikel i Läkartidningen angående
detta, nr 10 2008, vol 105, s 720-722.

Barnkliniken har vidare ett PM för smärtbehandling till barn på intranätet/PM/område: smärta och premedicinering.

Läkemedelsverket har också gjort en genomgång av hur smärta hos barn i samband med olika procedurer skall hanteras: Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer – kunskapsdokument | Läkemedelsverket (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats.

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation. 2017;28(3):23–53