Psykiatri

OBS! Använd icke farmakologiska metoder i första hand. För alternativ se ”Sov bra – utan sömnmedicin” på 1177.se

Välj det SSRI-preparat som är lämpligt; beakta interaktioner, biverkningar och effekt av tidigare antidepressiv behandling.

(Dos ≥150 mg för noradrenerg effekt)

** Obs! Risk för dosberoende QT-påverkan.

Generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom

Vid säkerställd diagnos kan följande preparat övervägas:

Alzheimertyp

Mild - måttlig

Obs! För andra typer såsom frontotemporal lobär degeneration, Lewykroppstyp,
vaskulär typ och Parkinsontyp, se bakgrundsmaterial.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)
Se bakgrundsmaterial

Terapigruppsmedlemmar
Peter Valverius ordförande, specialistläkare, psykiatri
Simona Petrovici, specialistläkare, psykiatri
Juraj Mikulas, specialistläkare, psykiatri
Boel Jönsson, specialistläkare, allmänmedicin
Anna Lengstedt, klinisk farmaceut

Alkoholbruksyndrom

Senast uppdaterad 2021-04-28

Inledning

Förekomst av alkoholberoende i vuxen befolkning är ca 5–7 %.
I ett patientklientel ligger siffran högre: ca 17 % av patienterna i väntrummet på en vårdcentral anser själva, att deras alkoholkonsumtion skadar hälsan. Sekundärprevention är en viktig uppgift för sjukvården som helhet, men framför allt i primärvården finns goda möjligheter att tidigt upptäcka och behandla personer med riskkonsumtion eller etablerat missbruk/beroende. CAGE Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och AUDIT Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. är enkla screeningmetoder med god sensitivitet och hög specificitet. Vetenskapligt stöd finns för effekt av såväl enkla intervenerande åtgärder i tidigt skede som läkemedelsbehandling.

Behandlingsmål

Att minska patientens alkoholkonsumtion i första hand eller i andra hand, att hjälpa patienten att avstå helt från alkohol.

Utredning

Utredning av alkoholproblem grundas på en noggrann anamnes med frågor om alkoholkonsumtion över tid och alkoholkonsumtionens konsekvenser. Om utredningen visar att alkoholberoendet är mer komplext bör samverkan med socialtjänsten i patientens kommun initieras. För att kunna utvärdera behandlingseffekt bör alkoholkonsumtionsparametrar (CDT och/eller PEth) mätas regelbundet. Vid behandling med disulfiram eller naltrexon ska leverfunktionstest göras.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling mot alkoholberoende består i flera evidensbaserade psykosociala interventioner: t.ex. KBT (Kognitiv beteendeterapi Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.), återfalls­prevention Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., tolvstegsprogram Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., CRA (Community Reinforcement Approach Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.) eller motiverande samtal Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Dessa finns tillgängliga inom socialtjänsten.

Farmakologisk behandling
Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med akamprosat, naltrexon och disulfiram används omotiverat lite idag med tanke på det vetenskapliga stöd som finns för behandling. Valet av behandling ska utgå ifrån individens förutsättningar.

Akamprosat (Campral) har visat sig öka antalet helnyktra dagar, längre helnyktra perioder och minskar suget under behandlingen. Akamprosat påverkar det dopaminmedierade belönings­systemet i hjärnan (motverkar hyperexcitationen av NMDA-receptorkomplexet). Campral bör doseras 2+2+2 men kan likaväl doseras 3+0+3 för bättre följsamhet. Behandlingen bör påbörjas så snart alkoholkonsumtionen har upphört och bör fortsätta om även om patienten får återfall. Rekommen­derad behandlingstid är ett år. Uppföljning sker med hjälp av CDT och/eller PEth. Vanlig biverkan är diarré varför dosen i vissa fall kan behöva sänkas eller intaget delas upp på flera intags­tillfällen. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Preparatet kan kombineras med såväl disulfiram som med naltrexon. Behandlingseffekten blir större om läkemedelsbehandlingen komplet­teras med psyko­sociala insatser (se ovan).

Naltrexon (Naltrexon), en specifik opioidantagonist som minskar suget efter alkohol, reducerar alkoholens euforiserande effekter och minskar risken för att en liten mängd alkohol ska utlösa en ny alkohol­konsumtionsperiod. Behandling med naltrexon får inte påbörjas om en patient behandlas med opioider eller i urin-toxikologisk screening påvisas med opioider­. Var god se FASS. Rekommenderad startdos är en halv tablett under första veckan och doseras en gång dagligen. Behandlingstiden är ett år. Uppföljning sker med CDT och/eller PEth. Naltrexon ska inte ges till patienter som står på opioidanalgetika (motverkar den smärtlindrande effekten) eller patienter som har ett pågående opioidmissbruk (kan utlösa akut abstinenssyndrom). Vid återfall bör behandlingen fortsätta. Vanliga biverkningar är huvudvärk (de första dagarna) och minskad libido. Ingen toleransutveckling förekommer. Leverfunktionstest bör göras före och under behandling och försiktighet bör iakttas vid levervärden > 3 gånger det normala. Effekten av naltrexon blir betydligt bättre om läkemedelsbehandlingen kompletteras med psykosociala insatser (se ovan).

Disulfiram (Antabus) är ett kliniskt välbeprövat preparat. Disulfiram hämmar ned­brytningen av acetaldehyd och leder till kroppsliga obehag som t.ex. hjärtklappning, pulserande huvudvärk och illamående i samband med alkoholintag. Behandling med disulfiram kräver en motiverad patient med helnykterhet som målsättning. Patienten måste noga informeras om verkningsmekanismen och riskerna vid samtidigt alkoholintag. Behandling kan påbörjas så snart patienten uppnått nollpromillenivå och tablettintag bör kontrollers av sjukvårdspersonal. Behandlingstiden är minst tre månader, helst ett år. Innan behandling och efter fyra veckors behandling bör koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfater kontrolleras. Om ASAT och ALAT stiger tre gånger det övre referensvärdet ska disulfiram­ sättas ut. Vanliga biverkningar är ospecifika symtom såsom dåsighet, huvudvärk, gastrointestinala symtom, mani och depression. I sällsynta fall kan disulfiram orsaka hepatocellulär leverskada och ska då omedelbart sättas ut. Patienten bör informeras om vikten av att kontakta sjukvården om ikterussymtom uppstår. Disulfiram kan kombineras med naltrexon och/eller akamprosat.

Beviplex forte (innehåller tiamin (B1), riboflavin (B2), nikotinamid(B3), pyridoxin (B6)): Tiaminbrist är ofta underbehandlat vid alkoholberoende och kan leda till irreversibla neurologiska skador såsom neuropati och Wernicke-Korsakoff. Beviplex forte har ett högt tiamininnehåll men innehåller ej folsyra eller B12. Rekommenderad dos är 1+1+1 vid underhållsbehandling. Denna dos får inte överskridas pga. risk för toxicitet (pyridoxin). I samband med avgiftning bör tiamin ges i injektionsform pga. dåligt upptag vid peroral tillförsel. Vid restsituation välj extempore-beredning Tiamin APL 50 mg. Vid dålig nutritionsstatus kan det finnas skäl att kombinera med folsyra (Folacin).

Byte av läkemedel

Om behandling med naltrexon och/eller disulfiram orsakar för besvärande biverkningar eller påverkar levern negativt, kan dessa läkemedel bytas till akamprosat.

Utsättning av läkemedel

Akamprosat, naltrexon och disulfiram kan sättas ut utan nedtrappning.

Referenser

Nationella riktlinjer för vård och behandling av missbruk och beroende, Socialstyrelsen, 2019 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Läkemedelsbehandling av alkoholberoende - Bakgrundsdokumentation (lakemedelsverket.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Läkemedelsboken 2018, Beroendetillstånd; Alkohol- riskbruk, skadligt bruk och beroende. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Alkoholberoende, diagnostik och behandling, Internetmedicin, 2021-08-30 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Sömnstörning

Senast uppdaterad 2021-04-28

OBS! Använd icke-farmakologiska metoder i första hand.
För alternativ se ”Sov bra – utan sömnmedicin” på 1177.se.

Inledning

Sömnstörningar (insomni) är vanliga och kan påverka livskvalitet, livslängd och hälsa. Därför är det angeläget att behandling av sömnstörning inte försummas och att behandlingen är effektiv och individuellt anpassad.

Vid sömnstörning har patienten svårt att somna, behålla sömnen eller att sömnen inte ger den vila som anses behövas. Sömnstörningen ska förekomma minst tre gånger per vecka under minst en månad och påverka patientens dagliga liv för att diagnostiseras som en sömnstörning. Vid sömnstörning är det inte bara antalet sömntimmar som avgör om sömnen varit god utan även sammansättningen mellan REM-sömn och djupsömn – sömnarkitekturen. Om sömnstörningen är av övergående art eller mera kronisk är också en viktig faktor i bedömningen och behandlingsstrategin. Tänk på att sömnbehovet generellt minskar med ökande ålder.

Behandlingsmål

Patienten ska uppleva förbättrad sömn och att de funktionsnedsättningar som sömnstörningen orsakar minskar.

Utredning

Sömndagbok! Viktigt är att försäkra sig om att patienten har haft tillräckliga möjligheter för sömn (småbarnsförälder, skiftarbetare). Identifiera möjliga bakomliggande orsaker (t.ex. psykisk ohälsa, somatisk sjukdom, läkemedelsbehandling eller användning av andra substanser som kan påverka sömnen), då det är viktigt att behandla grundorsaken.

Observera

Var försiktig vid pågående eller tidigare missbruk/beroende. Sömnapné är en kontraindikation för läkemedel som kan påverka andningen (t.ex. bensodiazepiner).

Behandling

Icke-farmakologisk behandling
Icke-farmakologiska åtgärder, sömnhygieniska råd etc. bör alltid föregå förskrivning av farmaka. Se broschyren Sov Bra på intranätet alternativt på 1177.se. Om du söker på intranätet så tänka på att välja ”Allt” så att sökningen inte begränsas. Den går också att beställa broschyren via Läkemedelskommittén.

Exempel på sömnhygieniska åtgärder är följande:

• Dygnsrytm!
• Stig upp i tid, minska/undvik att sova på dagen.
• Undvik koffein på kvällen.
• Undvik att träna och äta sent på kvällen.
• Undvik nikotin och alkohol 2 timmar före det att du går och lägger dig.
• Var noga med att miljön i ditt sovrum underlättar sömnen.
• Skaffa dig en sänggående-ritual.

Enligt SBUs rapport om ”Behandling av sömnbesvär hos vuxna” finns evidens för att ”psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och annan beteendeterapi leder till att patienten somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre.”

Farmakologisk behandling

Zopiklon (Zopiklon, Imovane) rekommenderas i första hand och hör till gruppen bensodiazepinliknande sömnmedel. Den har liksom bensodiazepiner sin verkan på GABA- systemet. Zopiklon har en halveringstid på 4–6 timmar vilket gör att preparatet fungerar som en insomningstablett men kan också minska antalet uppvaknanden under natten och öka den totala sömnlängden. Studier visar dock på olika resultat vad gäller effekt på antalet uppvaknanden och sömnlängd. Zopiklon ska intas precis före sänggåendet och inte i liggande ställning eftersom absorptionen då kan fördröjas.

Första förskrivningen av zopiklon bör vara för en begränsad period (1–2 veckor) med så låg dos som möjligt. Om långvarig behandling (mer än fyra veckor) blir aktuell bör intermittent dosering ordineras (t.ex. 3–5 av 7 nätter eller 2–3 veckor åt gången). Observera att det saknas vetenskapligt underlag för att säga något om nyttan och riskerna vid långtidsbehandling.

Samtidigt intag av bensodiazepiner är ur farmakologisk synpunkt olämpligt, eftersom substanserna verkar på samma receptorer. Eventuell ångest bör behandlas på annat sätt än bensodiazepiner (se bakgrundsmaterialet psykiatri: Ångesttillstånd).

I rekommenderade doser anses zopiklon inte orsaka de biverkningar som normalt förknippas med bensodiazepiner såsom dagtrötthet, påverkan på minne och kognition. Ökas dosen kan dessa biverkningar även uppstå för zopiklon. Liksom för bensodiazepiner kan zopiklon orsaka ohämmat beteende. Det finns inga entydiga resultat om huruvida sömnmönstret påverkas av zopiklon (sömnmönstret har betydelse för hur sömnkvalitén upplevs). En vanlig biverkan av Zopiklon är bitter smak i munnen som kan öka vid samtidigt intag av mjölkprodukter. Den sedativa effekten kan kvarstå på morgonen vilket påverkar körförmågan. Studier har visat att körförmågan kan vara påverkad 10–11 timmar efter intag.

Zopiklon kan vara att föredra då sömnsvårigheterna är förenade med ett högt inslag av muskelspänning (t.ex. vid posttraumatiskt stressyndrom).

Behandling med sömnmedel kan medföra risk för beroendeutveckling. Vid tillfällig eller kortvarig behandling, upp till två veckor, finns det inga belägg för beroendeutveckling. Hur stor risken för beroende är vid långtidsanvändning vet man inte säkert. Har patienten sedan tidigare missbruksproblem så bör propiomazin förskrivas. Tänk på att alkohol förstärker zopiklons sederande effekt.

Zolpidem (Zolpidem, Stilnoct) hör till gruppen bensodiazepinliknande sömnmedel. Det rekommenderas i andra hand då biverkningsprofilen är mer ogynnsam jämfört med zopiklon med risk för minnespåverkan. Zolpidem medför en något ökad risk för beroendeutveckling jämfört med zopiklon, framför allt hos de med tidigare missbruk/beroende.

Zolpidem har med sin kortare halveringstid (1–3 timmar) mer karaktären av ett insomningsmedel med mindre risk för efterföljande dagsedation och påverkan på bilkörning. Zolpidem har inte heller muskelrelaxerande effekt i terapeutisk dos. Alkohol förstärker zolpidems sederande effekt.

Propiomazin (Propavan) rekommenderas då man vill undvika risk för beroendeutveckling. Propiomazin är ett neuroleptikum med antihistaminerg effekt (sederande) som erfarenhetsmässigt är ett effektivt sömnmedel men där den vetenskapliga dokumentationen är begränsad. Preparatet tycks inte påverka sömnmönstret i någon större omfattning. Latens till hypnotisk effekt är 60–90 minuter varför patienten bör informeras om att tabletten bör tas minst en timme före sänggåendet. Halveringstiden är i genomsnitt 8 timmar.

Propiomazin kan orsaka myrkrypningar och symtom som kan påminna om restless legs.

För sent intag (efter ca kl. 21) av propiomazin ökar risk för dagtrötthet och kan påverka förmågan att köra bil dagen efter. Extrapyramidala symtom kan uppträda och enstaka fall av tardiv dyskinesi vid långtidsanvändning har rapporterats, oftast hos patienter med alkohol­missbruk eller tidigare hjärnskada. På grund av den antikolinerga effekten bör behandling av äldre ske med försiktighet (se bakgrundsmaterialet psykiatri: Behandling av äldre).

Byte av läkemedel

Det finns klinisk erfarenhet (men inget evidensbaserat stöd) som stödjer att byta behandling från zopiklon till zolpidem om patienten inte har haft effekt av zopiklon. I studier där man jämfört zopiklon och zolpidem med bensodiazepiner har man inte sett någon skillnad i effekt varför ett byte till bensodiazepiner inte är att rekommendera.

Utsättning av läkemedel

När man avslutar en behandling som har pågått under en längre tid kan patienten drabbas av försämrad sömn (utsättningssymtom), men det kan också bero på att sömnbesvären återkommit. När man avslutar en långvarig sömnmedicinering brukar detta ske genom att dosen halveras varje vecka under 2–3 veckor. Om patienten får möjlighet att genomgå KBT-behandling är det lättare att avsluta läkemedelsbehandlingen.

Varför rekommenderas inte?

Melatoninpreparat rekommenderas inte eftersom effekten vid insomni anses blygsam. Ingår inte i läkemedelsförmånen för vuxna.

Circadin och Mecastrin (melatonin depottablett) har en begränsad indikation (primär insomni) till patienter som är 55 år eller äldre. Blygsam effekt. Ingår inte i läkemedelsförmånen.

Bensodiazepiner På grund av risken för beroendeutveckling rekommenderas inga bensodiazepiner för sömnstörning

Referenser

SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 199. ISBN 978-91-85413-35-5.

Läkemedelsboken 2017, Sömnstörningar Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Riemann D, Baglioni C, Bassett CI, Bjorvatn B, Groselj LD, Ellis JG, Espie CA, Garcia-Borreguero D , Gjerstad M , Gonçalver M , Hertenstein E , Jansson-Fröjmark M, Jennum PJ, Leger D, Nissen C, Parrino L, Paunio T, Pevernagie D, Verbraecken J, Weeß H-G, Wichniak A, Zavalko I, Arnardottir ES, Deleanu O-CA, Strazisar B, Zoetmulder M, Spiegelhalder K. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res 2017; 26:675–700.

NICE 2019. Hypnotics. Accessed 210505 URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ktt6/resources/hypnotics-pdf-1632173521093 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Olson LG. Hypnotic hazards: adverse effects of zolpidem and other z-drugs. Aust Prescr. 2008 Dec;31(6):146-49.

Dündar Y, Dodd S, Strobl J, Dickson R, Walley T. Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2014;19:305-322.

Roth R, Eklov SD, Drake CL, Verster JC. Meta-analysis of on-the-road experimental studies of hypnotics: Effects of time after intake, dose, and half-life. Traffic Injury Prevention 2014;15:5:439-445.

FAS UT 3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling,
Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.

Depression

Senast uppdaterad 2021-12-29

Inledning

Nästan en tredjedel av befolkningen får någon gång under livet en depression. Depression innebär ofta ett långvarigt och tidvis intensivt lidande, nedsatt funktionsförmåga, belastning för närstående och en samhällsekonomisk börda. Depression är också en av de absolut vanligaste orsakerna till självmord och innebär ofta en risk för ett återinsjuknande. Durationen kan vara månader och år, varför det är viktigt att behandlingen pågår under lång tid. Kontinuitet i kontakten brukar innebära bättre prognos.

Behandlingsmål

För att minska risken för senare recidiv är det viktigt att behandla till full symtomfrihet (MADRS <10), vilket ofta innebär behandlingstider på minst 12 månader.

Utredning

Utredningen består av en noggrann anamnes, kroppslig undersökning och provtagning (för att utesluta somatiska orsaker till depressionen, till exempel hypotyreos). Differentialdiagnostiskt bör man överväga anpassningsstörning (livskris, sorgreaktion) och bipolär sjukdom, eftersom dessa tillstånd har symtom som liknar depressionstecken. Skattningsskalor tillsammans med kliniken kan vara ett hjälpmedel för att bedöma depressions­symptom men kräver viss vana. MADRS Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, är den skattningsskala som används mest i psykiatrin och den finns också i självskattningsversion. MADRS lämpar sig även för att mäta förändringar i depressionens svårighetsgrad.

Observera

Antidepressiva läkemedel kan initialt och tillfälligt öka suicidrisken. Det är därför viktigt att genomföra en strukturerad suicidriskbedömning och vidta, om möjligt, suicidriskreducerande åtgärder (t.ex. telefonbedömning eller återbesök) i samband med behandlingsstart samt tidigt följa upp patienten då läkemedelsbehandling startats. Följsamheten till antidepressiv behandling bör alltid aktivt efterfrågas då
det i observationsstudier framkommit att ca 50 % har avslutat sin behandling
efter ca 3 månader.

Serotonergt syndrom Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. är ett mer ovanligt, allvarligt och potentiellt livshotande syndrom som kan orsakas av kombinationer av antidepressiva läkemedel och/eller kombination av antidepressiva läkemedel med opioidanalgetika, litium, MAO-hämmare, centralstimulantia (vid behandling av ADHD), valproat, triptaner (t.ex. sumatriptan) och flera andra läkemedel. Interaktionskontroll rekommenderas.

Vid eventuell drogscreening kan venlafaxin ge ett positivt utslag på tramadol. Se lista över korsreaktioner för respektive drogtest.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling
Vid lindriga till måttliga depressioner finns evidens för icke-farmakologiska behandlingsalternativ i form av kognitiv beteendeterapi, KBT. Minskad stress och förbättrad förmåga att hantera stress samt fysisk aktivitet är också faktorer som har gynnsam inverkan på tillfrisknande. Bäst effekt uppnås av att kombinera läkemedelsbehandling med psykologisk behandling i form av KBT eller dynamisk psykoterapi.

Farmakologisk behandling
Då en depression ska behandlas farmakologiskt ska patienten tillfrågas om eventuell tidigare behandling och i så fall med vilken substans/preparat samt efterfråga effekt och biverkningar. Om patienten svarat bra på tidigare behandling och inga kontraindikationer föreligger bör denna behandling väljas i första hand.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare
Vid depressionsbehandling i öppenvård är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) förstahands­alternativ med rekommendation sertralin. Behandlingen inleds med halverad startdos i en vecka för att minska initiala biverkningar inklusive ångestförstärkning samt täta uppföljande telefonsamtal (coachning). Vid depressionsbehandling är det inte ovanligt att man initialt behöver stötta med sömnmedel och/eller behandling för tillfällig ångest.

Biverkningar, selektiva serotoninåterupptagshämmare
Vanligt förekommande biverkningar är övergående ångestförstärkning, huvudvärk, ont i magen, illamående och diarré men biverkningar kan minskas genom upptrappning av dos och tablettintag i samband med måltid. Viktuppgång/viktnedgång är vanligt. Även sexuella biverkningar (sexuell dysfunktion och minskad libido) är vanliga (60–70 %) men måste oftast aktivt efterfrågas. Vid uttalad sexuell dysfunktion kan man försöka med dosreduktion, byte av preparat eller tillägg med en låg dos mirtazapin (15 mg) alternativt buspiron 10–20 mg två gånger dagligen.

Vid behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare finns en ökad risk för blödning och risken ökar ytterligare då patienten även behandlas med acetylsalicylsyrepreparat och/eller NSAID. Ovanligare biverkningar viktiga att känna till är bl.a. hyponatremi, speciellt vid samtidig behandling med diuretika. Hyponatremi uppstår vanligtvis inom den första månaden av behandlingen och riskpatienter bör kontrolleras. Motoriska biverkningar såsom akatisi och parkinsonlika biverkningar har också rapporterats (framför allt för paroxetin). Även tandgnissling förekommer vilket resulterar i huvudvärk på morgonen och ömmande käkar. Vid kombination med andra läkemedel som påverkar den serotoninnivån som t.ex. litium, moklobemid, buspiron, linezolid och tramadol kan serotonergt syndrom uppstå (sällsynt).

Mirtazapin
Mirtazapin ger en presynaptisk alfa2 blockad vilket innebär en ökning av såväl serotonerg som noradrenerg transmission. Mirtazapin blockerar också de serotonerga 5-HT2- och 5-HT3-receptorerna och den histaminerga H1-receptorn vilket bidrar till den farmakologiska effekten. Mirtazapin kan användas vid depressioner med högt ångest­inslag/agitation eller sömnstörning då man erhåller en snabbare ångestdämpande effekt och sömnen blir bättre jämfört med selektiva serotoninåterupptagshämmare. Med mirtazapin minskar risken för de relativt vanliga sexuella biverkningar (prevalens ca 25 %) som ses vid behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare.

Biverkningar, mirtazapin
Vid mirtazapinbehandling är framför allt viktuppgång, förstoppning, sedation, yrsel, och muntorrhet (har viss antikolinerg effekt) vanliga biverkningar. Inre rastlöshet och förvirring kan förekomma. En övergående dagtrötthet förekommer ofta (antihistaminerg effekt). På grund av de sederande egenskaperna kan koncentrations- och reaktionsförmågan påverkas varför det är en fördel att patienten tar mirtazapin på kvällen. Kost- och motionsråd är viktiga på grund av risken för viktuppgång. Benmärgsdepression har rapporterats vid behandling med mirtazapin. I övrigt likartade biverkningar som SSRI.

Venlafaxin
Venlafaxin hämmar återupptaget av både noradrenalin och serotonin. Vid lägre doser <150 mg/dygn har venlafaxin framför allt effekt på återupptaget av serotonin. Vid doser >300 mg/dygn påverkas även återupptaget av dopamin.

Biverkningar, venlafaxin
Då venlafaxin påverkar återupptaget av noradrenalin kan biverkningar på hjärtkärlsystemet ses i form av hypertension vilket bör följas upp, framför allt vid doser över 150 mg. Venlafaxin bör användas med försiktighet vid hjärtsjukdomar där det föreligger en ökad risk för ventrikulära arytmier. Hämning av det noradrenerga återupptaget kan öka hjärtfrekvensen något. Vid behandling med venlafaxin kan serumkolesterol öka. I övrigt har venlafaxin likartade biverkningar som selektiva serotoninåterupptagshämmare inklusive de sexuella biverkningarna.

Behandlingseffekt
Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas regelbundet tills dess att remission uppnås.

Tänk på att titrera upp till terapeutisk dos (se tabell antidepressiva läkemedel i slutet av avsnittet) innan utvärdering av effekt. Vid allvarliga biverkningar ska behandlingen avslutas omgående – se utsättningsavsnittet nedan. Behandlingen bör utvärderas efter 2 och 4 veckor samt efter 2 och 6 månader. Om patienten har en ökad suicidrisk eller är yngre än 30 år bör uppföljning ske efter 1 veckas behandling och därefter regelbundet till dess att suicidrisken inte längre är förhöjd.

En 50 % minskning av symtomen inom 1–2 månader kan anses som adekvat respons. Om utvärdering efter två veckor inte visar en förbättring av symtomen med mer än 25 % bör dosen höjas.

Ungefär hälften av patienterna svarar på första SSRI-preparatet. 30–35 % av patienterna uppnår inte remission vid behandlingen med det första läkemedlet på grund av utebliven effekt eller biverkningar. Följsamheten till antidepressiv behandling bör aktivt efterfrågas då det i observationsstudier har setts att ca. 50 % har avslutat sin behandling efter ca 3 månader.

Serumkoncentrationsbestämning kan övervägas vid misstanke om bristande följsamhet och då svårare biverkningar uppstår vid låga doser (se Analysportalen på intranätet).

Efter byte av läkemedel kan tiden till full behandlingseffekt uppnås bli längre, ibland upp till 8–12 veckor.

Behandlingstid
Behandlingstiden vid depression räknas som tiden efter full remission och bör vara 1 år vid förstagångsinsjuknande, minst 2 år vid andragångsinsjuknande och vid fler än 2 episoder eller allvarliga symptom ska diagnosen omvärderas och långtidsbehandling övervägas.

Uppföljning/utvärdering
Under det inledande skedet, innan medicinering har full effekt, är det speciellt viktigt med uppföljningar genom återbesök eller telefonkontakt. Det ger en möjlighet att påverka medicineringsföljsamheten då risken annars är stor att patienten avbryter på grund av biverkningar och latensen till full effekt. Det kan också vara ett kritiskt skede för patienter med suicidrisk som ökas av hög ångestnivå och depressivt präglad uppgivenhet eller misstro att någonsin kunna må bra igen. Uttalat snabb effekt av medicinering; inom några dagar, kan tala för underliggande bipolär sjukdom och är ett observandum.

Byte av läkemedel

Överväg att byta läkemedelsbehandling om inte önskvärd effekt har uppnåtts efter att patienten har behandlats med den maximala tolererbara dosen under 4–6 veckor.

Vid byte av läkemedelsbehandling kan byte inom samma läkemedelsklass göras, dvs byta ett SSRI mot ett annat SSRI. Att byta mellan de olika selektiva serotoninåterupptagshämmarna, på grund av intolerans och utebliven effekt, kan vara värt att prova då ytterligare respons kan erhållas. Att byta från ett SSRI till ett annat SSRI kan i de flesta fall göras utan nedtrappning (fluoxetin undantaget på grund av dess långa halveringstid). Alternativt kan man byta till exempelvis mirtazapin eller venlafaxin. Vid byte till mirtazapin eller venlafaxin bör det läkemedel som ska sättas ut trappas ut och det nya trappas in samtidigt (cross-tapper); direkt byte fungerar dock hos en del av patienterna. Vid byte till/från annat antidepressivt läkemedel – se FASS eller kontakta specialist. Observera att det krävs särskilt förfarande med MAO- hämmare som till exempel moklobemid.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling förekommer men ökar risken för biverkningar. Evidensen för kombinationsbehandling är dock svag. Konsultera gärna en specialist innan kombinationsbehandling påbörjas. Observera att risken för serotonergt syndrom ökar om flera antidepressiva med påverkan på det serotonerga systemet kombineras.

Utsättning av läkemedel

Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande. Däremot ger de upphov till utsättnings­symtom vid snabb utsättning. Ju kortare halveringstid desto kraftigare utsättningssymtom, mer uttalat för venlafaxin. Utsättningssymtomen uppfattas ofta som obehagliga och kan för patienten te sig som ångestmanifestationer och kan tolkas som ett återinsjuknande. Utsättningssymtomen kan bestå av yrsel, ostadighetskänsla, perceptionsstörningar, parestesier, huvudvärk, magbesvär, svettningar och illamående. Kommer symtomen några dagar efter avslutad behandling (snabbt avslut) är det med stor sannolikhet utsättningssymtom. Kommer däremot besvären flera veckor efter avslutad behandling kan det vara tecken på att depressionen inte behandlats tillräckligt länge. Då behandlingen har pågått i mer än sex veckor bör den inte avslutas abrupt (såvida ingen allvarlig biverkan har inträffat). Variera uttrappningstiden individuellt beroende på läkemedlet, interagerande substanser och hälsotillståndet hos individen: man kan minska dosen var annan – var tredje vecka (se boken FAS-UT Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. för dosrekommendationer). Om utsättnings­besvär uppstår bör man överväga att återuppta läkemedelsbehandlingen på den senaste doseringsnivån så snabbt som möjligt och sedan trappa ut behandlingen. Symtomen bör då avklinga inom ett dygn om de orsakades av utsättningen.

Varför rekommenderas inte?

Om en patient tidigare har svarat väl på behandling med läkemedel från denna grupp bör behandling med samma läkemedel övervägas om inga hinder/kontraindikationer föreligger.

Tricykliskt antidepressiva (t.ex. Saroten) rekommenderas inte pga. dess hjärttoxiska effekter vid överdosering samt på grund av biverkningar (framför allt den antikolinerga effekten).

Vortioxetin har begränsad subvention och subventioneras endast för patienter som provat, men inte uppnått behandlingsmålen med minst ett antidepressivt läkemedel och avbrutit behandlingen.

Moklobemid är en monoaminoxidashämmare och rekommenderas inte då byte till och från detta preparat kräver särskild uppmärksamhet.

Reboxetin har i en stor metaanalys visats ha något sämre effekt samt ha en sämre följsamhet hos patienterna jämfört med flera av de antidepressiva läkemedlen.

Fluvoxamin hämmar flera olika cytokrom P450 enzym, framför allt CYP1A2 och CYP2C19, vilket medför att det kan vara svårt att kombinera med annan läkemedelsbehandling.

Referenser

Behandling av depressionssjukdomar, SBU-rapport nr 166, 2004. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Psykiatristöd, Region Stockholm
Skattningsskalor - Kunskapsstöd för vårdgivare (psykiatristod.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

FAS UT 3 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010,
ISBN 978-91-633-7637-5.

Taylor D, Barnes TRE, Young AH (2021). The Maudsley Prescribing Guidelines 14th Edition. John Wiley & Sons Ltd. ISBN 9781119772224.

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, 2021.
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Cipriani A et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366.

Dostabell depression Pdf, 157.7 kB, öppnas i nytt fönster.

Tillfällig behandling av ångest

senast uppdaterad 2021-04-28

OBS! Informera om symptom och använd icke-farmakologiska ångesthanteringsstrategier i första hand.

* * Risk för dosberoende QT-påverkan.

Inledning

Tillfällig ångest är mycket vanligt förekommande i befolkningen. Så gott som alla vuxna har upplevt tillfällig ångest, men de flesta söker inte hjälp av sjukvården. När en person söker hjälp för tillfällig ångest är det ofta för att personen inte klarar av att hantera ångesten själv.

Behandlingsmål

Dämpning av ångestsymtom.

Utredning

Anamnes. Förekomst av trauma eller stressande livsomständigheter. Beskrivning av ångestrelaterade symtom. Uteslut somatisk orsak till tillfällig ångest. Uteslut missbruk/beroende som orsak till ångest (t.ex. drogutlöst eller abstinensrelaterad ångest). Skattning av ångestsymtom: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale). Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. Vid ordination av oxazepam ska missbruksanamnes efterfrågas och dokumenteras.

Observera

Observera att hydroxizin och prometazin orsakar dosberoende QT-påverkan. Hydroxizin och prometazin har även antikolinerg effekt, påverkar kognition hos äldre, är olämpligt för personer med alla former av kognitiv svikt och som läkemedel till patienter över 60 års ålder.

Om ångest beror på ett läkemedel kan man se ett tidsmässigt samband mellan insättning av läkemedlet och uppkomsten av ångesten. Ångesten kan dock debutera först efter några dagar eller veckor. Även läkemedel som används vid behandling av t.ex. depressions- och ångesttillstånd kan initialt öka ångesten. Andra läkemedel som kan orsaka ångest som biverkan är kortikosteroider, tyreoideahormoner, betareceptorblockare, alfa-1-receptorblockare, angiotensin II-antagonister med flera. Det finns sammantaget fler än 100 läkemedel i många olika läkemedelsgrupper som kan orsaka ångest.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling
Är den tillfälliga ångesten orsakad av dödsfall, trauma eller stressande livsomständigheter bör man överväga kortare tids samtalsbehandling: krissamtal eller kortare tid traumabearbetning med KBT-tekniker Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Observera dock, att bensodiazepiner minskar effektiviteten av krissamtal och traumabearbetning.

Farmakologisk behandling
Vid tillfällig ångest, till exempel efter psykiskt trauma eller vid stressfulla levnadsomständigheter, då symtomatisk ångestlindring behövs under kortare tid rekommenderas i första hand icke beroendeframkallande medel. Detta kan också vara fallet i initialskedet av depressionsbehandling, i väntan på att antidepressiva ska hinna få effekt eller för att dämpa den ångestförstärkning man kan se i början av behandling av ångestsyndrom, framför allt vid paniksyndrom, med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller selektiva noradrenalin-serotoninåterupptagshämmare (SNRI).

Hydroxizin (Atarax) är ett antihistaminpreparat som rekommenderas i första hand då det inte är beroendeframkallande. Den vanligaste biverkan är trötthet och avklingar oftast vid fortsatt behandling. Även illamående och muntorrhet förekommer. Dosen anpassas individuellt, den maximala dygnsdosen för vuxna och barn som väger över 40 kg är 100 mg/dag. Hydroxizin har antikolinerg effekt varför det är ett olämpligt alternativ till äldre.

Prometazin (Lergigan) är ett antihistamin (H1-antagonist) med sederande egenskaper. Prometazin är inte beroendeframkallande. Den vanligaste biverkan är trötthet och muntorrhet. Obstipation och urinretention förekommer också. Då prometazin har antikolinerga egenskaper är det olämpligt till äldre. Rekommenderad dosering är 10–50 mg 1–3 gånger dagligen och anpassas individuellt.

Oxazepam (Oxascand) väljs av bensodiazepinerna för sina fördelar i farmakodynamisk profil med acceptabel tillslagstid utan påtaglig ”kick-effekt”, kort halveringstid och enkel metabolism (renal utsöndring). Vid ordination ska målet vara en kortare tids behandling med lägsta effektiva dos. Intermittent dosering är att föredra. Risken för beroende ska diskuteras med patienten.

Behandlingstid

Kontinuerlig behandling av tillfällig ångest ska vara under kortare tid (en månad eller kortare). Efter denna tid, om behandling behöver fortsätta ska diagnosen omprövas: är det fråga om annan psykisk eller somatisk sjuklighet (ångestsyndrom, depression, med flera)? Intermittent behandling ska omprövas efter 3–6 månader, beroende på hur ofta patienten har ångestepisoder. Annan psykisk eller somatisk sjuklighet ska uteslutas.

Byte av läkemedel

Om behandlingen inte visar sig vara effektiv, bör man byta till annat rekommenderat läkemedel. Om även denna behandling inte hjälper, bör annan diagnos övervägas.

Utsättning av läkemedel

Hydroxizin och prometazin är sällan förknippade med utsättningsproblem men kan vid tvär utsättning ibland resultera i kolinergt reboundfenomen t.ex. akatisi (inre spänning med medföljande psykomotorisk rastlöshet), diarré, illamående, förvirringstillstånd. Oxazepam är vid kortare tids behandling (mindre än en vecka) sällan förknippat med utsättningsproblem. Vid längre tids behandling kan en nedtrappning vara rimlig, framför allt i syfte att förebygga ångest orsakad av läkemedlets utsättning och abstinenssymtom. Nedtrappningsschema finns angivet i FASUT 3.

Varför rekommenderas inte?

Andra bensodiazepiner (till exempel diazepam, alprazolam, lorazepam) och klometiazol rekommenderas inte vid tillfällig ångest på grund av risken för beroendeutveckling och andra biverkningar.

Referenser

Läkemedelsboken 2015  Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Hospital Anxietry and Depression Scale (på svenska) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., 2021

FAS UT 3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.

Ångestsyndrom

senast uppdaterad 2021-04-28

Generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom.

Inledning

Till gruppen ångestsyndrom räknas bl.a. paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom (GAD), social fobi, tvångssyndrom, ångest utlöst av långvarig kronisk belastning och posttraumatisktstressyndrom (PTSD). Det finns en betydande samsjuklighet mellan olika typer av ångestsyndrom, ångestsyndrom och depression, beroende och annan psykisk sjuklighet och mellan ångestsyndrom och viss somatisk sjuklighet (t.ex. stressrelaterade tillstånd). En obehandlad social fobi kan t.ex. med åren leda till sekundära depressionstillstånd eller det som börjar som distinkta panikattacker kan med tiden utvecklas till en mer generaliserad ångest.

Generaliserad ångest (GAD)

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) finns ofta med sedan barndom eller ungdom och innebär en överängslighet med benägenhet att ta ut oro i förskott och är oftast kombinerat med psykosomatiska symtom – hjärtklappning, orolig mage/dyspepsi, spänd muskulatur. Selektiva serotoninåterupptagshämmare minskar ångesttendens och stresskänslighet. Risken för återfall är hög.

Paniksyndrom

För diagnosen paniksyndrom ska utöver återkommande och oförutsägbara panikattackerna det även finnas förväntansångest och undvikande beteende. Symtomen är likartade som de vid social fobi. Noggrann anamnes kan hjälpa att skilja ut tillstånden. Farmaka ger oftast en minskning av panikattackerna medan förväntansångest och undvikandebeteende kan kvarstå längre.

Social fobi

Ångestattacker i situationer då man är i fokus för andras uppmärksamhet och ett mycket stort inslag av förväntansångest och undvikande som kan leda till betydande sociala handikapp. Vid social fobi finns ofta mycket skamkänslor och det kan gå många år innan patienten söker sig till behandling. Symtomen kan likna dem vid paniksyndrom. Sekundärt alkoholmissbruk kan förekomma.

Tvångssyndrom

Tvångssyndrom (tvångstankar och/eller tvångshandlingar) är svåra sjukdomstillstånd som kräver högre doser och ibland en kombination av olika preparat. Patienter med tvångssyndrom går obehandlade länge, och berättar inte om sina tvångssymtom pga. att de skäms över dem. De kan istället presentera sig med ångest eller nedstämdhet och upptäcks först då tvångssymtom aktivt efterfrågas. Behandlingen blir oftast en specialistangelägenhet. Långa behandlingstider är nödvändiga och behandlingen är en kombination av farmaka och kognitiv beteendeterapi.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) ger kraftig ångest kopplat till tidigare upplevda traumatiska händelser. Olika individer är olika känsliga för traumata. Återupplevande av minnet, skärpt uppmärksamhet, undvikande beteenden, flash backs, mardrömmar, svår sömnstörning, irritabilitet och oförmåga att känna glädje är framträdande symtom. Oftast kommer symtomen inom någon vecka – några månader efter den traumatiska händelsen. Sekundärt alkohol- eller tablettberoende (smärtstillande eller lugnande medel) är vanligt förekommande. Utredning och behandlingen är en specialistangelägenhet. Långa behandlingstider är nödvändiga.

Behandlingsmål

Dämpning av ångestsymtom. Bättre psykisk och somatisk funktion.
Bättre förmåga att somna.

Utredning

Utredningens grundpelare är en noggrann anamnes: när och var ångesten uppkommer (situation), hur ångesten yttrar sig (symtomen och dess svårighetsgrad och duration), förekomst av traumatiska händelser, förekomst av sömnproblem, somatisk hälsa, läkemedelsintag, tidigare erfarenhet av ångest och ångestbehandling (farmakologisk och psykologisk), förekomst av annan psykisk sjuklighet, aktuell eller tidigare kontakt med psykiatrisk sjukvård. Missbruksanamnesen är viktig, gärna med t.ex. AUDIT Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. (självskattningsskala för alkoholbruk). Skattning av symtomen med hjälp av t.ex. HAD Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster..

Observera

Observera att ångestförstärkning förekommer vid farmakologisk behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och med selektiva noradrenalin-serotoninåterupptagshämmare (SNRI). Observera också risken för utveckling av serotonergtsyndrom vid användning av högre doser SSRI eller SNRI-preparat. Kombination av läkemedel med liknande verkningsmekanism är förbehållet specialister. För att minska somatiska symtom (t.ex. hjärtklappning) kan β-blockerare användas.

Om ångest beror på ett läkemedel kan man se ett tidsmässigt samband mellan insättning av läkemedlet och uppkomsten av ångesten. Ångesten kan dock debutera först efter några dagar eller veckor. Även läkemedel som används vid behandling av t.ex. depressions- och ångesttillstånd kan initialt öka ångesten. Andra läkemedel som kan orsaka ångest som biverkan är kortikosteroider, tyreoideahormoner, betareceptorblockare, alfa-1-receptorblockare, angiotensin II-antagonister, hormoninnehållande preventivmedel med flera. Det finns sammantaget fler än 100 läkemedel i många olika läkemedelsgrupper som kan orsaka ångest.

Behandling

Icke-farmakologisk behandling
Kognitiv beteendeterapi (KBT) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. och exponeringsterapi är ofta lika effektiva som läkemedelsbehandling och rekommenderas i nationella riktlinjer.

Farmakologisk behandling
Läkemedelsbehandling bygger på serotoninförstärkande farmaka men behandlingsstrategierna kan skilja sig något åt vid de olika tillstånden. Generellt sett är preparaten likvärdiga i effekt. I det individuella perspektivet kan dock den ena selektiva serotoninåterupptagshämmaren fungera bättre än den andra t.ex. vad gäller biverkningar. Liksom vid depression tar det några veckor (normalt inom sex veckor) innan någon respons ses och effekten ökar gradvis. Beakta den ångestförstärkning som kan inträffa i början av behandlingen och som kan dämpas med till exempel hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan) eller oxazepam (Oxascand). Denna initiala ångestdämpning bör inte pågå i mer än 2–4 veckor.

Sertralin (Sertralin) är ett SSRI, har inte indikation för generaliserat ångestsyndrom men rekommenderas ändå för samtliga ångestsyndrom. Vid start av behandlingen, ordinera halva startdosen som för depression och öka sedan långsamt till effektiv dos. Långsam upptrappning minskar risken för biverkningar och ökar följsamheten. Sertralin tolereras i regel väl och har minst kända risker vid gravidet och amning.

GAD: Ångestdämpande behandling under de första 2–4 veckorna (inte längre) kan ibland vara nödvändig. För att minska somatiska symtom (t.ex. hjärtklappning) kan β-blockerare användas. Kognitiv beteendeterapi (KBT) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster. är också effektivt och rekommenderat i nationella riktlinjer. Kombination av KBT med SSRI har bättre effekt än behandlingarna var för sig.

Paniksyndrom: Läkemedlen bör sättas in långsamt för att minska risken för biverkningar. Paniksymtomen kan återkomma då läkemedlet hastigt sätts ut varför långsam utsättning rekommenderas.

Behandlingstid

Ofta minst 1 år eller mer.

Dosering:
Ofta högre doser än vid behandling av depression. Observera att terapeutisk dos skiljer sig åt mellan de olika ångestsyndromen.

Biverkningar

Biverkningar är vanligare än vid depressionsbehandling. Vanligt förekommande biverkningar är övergående ångestförstärkning, huvudvärk, illamående, diarré, muntorrhet, yrsel och insomni men biverkningar kan minskas genom upptrappande dos och tablettintag i samband med måltid. Sexuella biverkningar (sexuell dysfunktion och minskad libido) är vanliga (20-40 %) men måste oftast aktivt efterfrågas. Suicidtankar och suicidaltbeteende är mindre vanligt. Vid behandling med sertralin finns en ökad risk för blödning och risken ökar ytterligare då patienten även behandlas med antikoagulantia eller NSAID. Ovanligare biverkningar som kan vara viktiga att känna till är hyponatremi, speciellt vid samtidig behandling med diuretika. Hyponatremi uppstår vanligtvis inom den första månaden av behandlingen och riskpatienter bör kontrolleras. Motoriska biverkningar såsom akatisi och parkinsonlika biverkningar har också rapporterats (framför allt för paroxetin). Även tandgnissling förekommer vilket resulterar i huvudvärk på morgonen och ömmande käkar. Vid kombination med andra läkemedel som påverkar serotoninnivån som t.ex. litium, moklobemid, buspiron, linezolid, tramadol och andra opioider kan serotonergt syndrom uppstå (sällsynt).

Byte av läkemedel

Om ett läkemedel inom en läkemedelsgrupp (t.ex. SSRI) inte ger rimlig effekt kan man som första steg byta till ett läkemedel inom samma grupp. Ett sådant byte kan ske utan ned- resp. upptrappning. Om även detta läkemedel inte ger tillräckligt effekt, bör man byta till ett preparat från en grupp till en annan (t.ex. från SSRI till SNRI). Även detta byte kan ske utan nedtrappning. Dock bör SNRI preparatets dos vara lägre än den terapeutiska dosen och trappas upp. Om bytet sker från SNRI till SSRI bör SNRI trappas ner innan SSRI trappas upp. Om ett läkemedelsbyte sker p.g.a. biverkning bör bytet ske till preparat från en annan grupp eftersom biverkningarna inom en läkemedelsgrupp liknar varandra. Var god se också depressionsavsnittet.

Kombinationsbehandling

Icke-farmakologisk (t.ex. KBT) och farmakologisk behandling kan kombineras för bättre effektivitet och minskad risk för återfall i ångest.

Utsättning av läkemedel

Symtom förekommer hos många patienter vid utsättning av alla läkemedel vid ångestbehandling. När det gäller SSRI och SNRI liknar utsättningssymtomen ofta de symtom patienten initialt sökte för (oro, ångest, illamående, magbesvär) men kan också vara mer diffusa t.ex. yrsel och sjukdomskänsla. Utsättningssymtomen uppkommer vid direkt utsättning eller vid allt för snabb nedtrappning av läkemedlet. Det tycks vara så, att utsättningssymtomens svårighetsgrad beror på både dosen och hur länge patienten använt läkemedlet. Om läkemedlet sätts ut långsamt (dossänkning med 10–20 % per vecka) kan uppkomsten av utsättningssymtomen ofta förebyggas eller symtomen vara hanterbara. Psykologiska faktorer spelar också roll: patienten har fungerat bra med läkemedlet, och förväntar sig att bli sämre utan.

Varför rekommenderas inte?

Bensodiazepiner (diazepam, alprazolam, lorazepam) ska inte användas vid behandling av ångesttillstånd pga. risken för beroende- och toleransutveckling. Behandling med bensodiazepiner är ”icke-göra” enl. nationella riktlinjer. Anafranil har ett smalt terapeutiskt fönster och det föreligger risk för toxiska effekter. Pregabalin har nackdelen att det finns risk för läkemedelsberoende framför allt hos dem som redan har ett annat beroende (inkl. tobak och alkohol). Pregabalin ska därför endast användas när andra alternativ inte fungerat.

Referenser

Läkemedelsboken 2015 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
HAD Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
AUDIT Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

FAS UT 3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.

Kognitiva sjukdomar

senast uppdaterad 2020-12-10

Vid säkerställd diagnos kan följande preparat övervägas:

Alzheimertyp

Mild–måttlig

Som tillägg till kolinesterashämmare eller i monoterapi

Inledning

Kognitiva sjukdomar är ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar där hjärnans högre funktioner sviktar vilket leder till nedsatt funktionsförmåga för individen. Kognitiva störningar är kostsamma för samhället. Det är viktigt med tidig utredning och adekvat diagnos för tidig optimal behandling och ökad livskvalité. I Sverige nyinsjuknar årligen 20 000 - 25 000 personer i kognitiva sjukdomar och idag finns det 130 000 – 150 000 personer med kognitiv sjukdom. Antalet personer med kognitiva sjukdomar kommer att öka kraftigt de kommande åren då fler lever längre och risken för kognitiva sjukdomar ökar med stigande ålder. Det finns flera typer av kognitiva sjukdomar och de vanligaste är
• Alzheimertyp
• Vaskulär typ
• Lewykroppstyp (Lewybody)
• Parkinsontyp
• Frontotemporal lobär degeneration

De olika typerna kan förekomma samtidigt i blandform.

Alzheimertyp

Minnesstörning och orienteringsnedsättning är tidiga tecken. Försämrade språkliga funktioner som t.ex. svårt att hitta rätt ord och namn kan också komma tidigt samt att den intellektuella förmågan begränsas i stressituationer. Depressiva symtom kan föregå de intellektuella (kognitiva) symtomen. Personen drar sig tillbaka socialt och får allt svårare att klara sig själv. I förloppet förekommer exekutiva nedsättningar och personen får svårigheter att lösa problem (t.ex. betala räkningar), läsa, se på TV, orientera sig och förstå komplexa resonemang. I senare stadier svårigheter att klara aktiviteter i dagliga livet (ADL).

Vaskulär typ

Vaskulära riskfaktorer måste förekomma. Motorisk och psykisk förlångsamning samt nedsatt förmåga till målinriktad aktivitet är tidiga symtom. Minnesförsämring är ofta inte så påtaglig tidigt i förloppet. Neurologiska symtom är vanliga (t.ex. gångsvårigheter, visuospatiala nedsättningar och inkontinens).

Lewykroppstyp

Parkinsonism, ortostatism, påverkad REM-sömn (tidigt tecken), synhallucinationer och fluktuation i tillståendet. Kognitiva symtom och minnessvikt framkommer senare i förloppet. Antipsykotiska läkemedel ska absolut undvikas eftersom den centrala verkningsmekanismen är dopaminblockad vilket förvärrar neurologiska symtom och kan orsaka utveckling av malignt neuroleptika syndrom. Undantaget är quetiapin (som har mer affinitet till 5HT2A-receptorer än till D2-receptorer) och klozapin (som har låg affinitet till D2- receptorer).

Parkinsontyp

Parkinsons sjukdom måste förekomma. Symtomen liknar de vid Lewybody typ men de motoriska symtomen föregår de kognitiva symtomen.

Frontotemporal lobär degeneration

Lägre ålder vid insjuknande än vid övriga kognitiva sjukdomar. Personlighetsförändringar med bristande insikt och omdöme och språkliga förändringar är tidiga symtom. Förändrad social förmåga. Emotionell avflackning. Minnesnedsättning kommer sent i förloppet.

Behandlingsmål

Syftet med farmakologisk behandling är att påverka symtom och kognitiv förmåga, förbättra patientens och även anhörigas livskvalitet samt att fördröja utvecklingen av nya symtom. Detta kan i sin tur fördröjer patientens behov av särskilt boende eller akuta åtgärder som exempelvis inskrivning på sjukhus.

Utredning

Den basala utredningen genomförs i första hand gemensamt av primärvårdsläkare och demenssjuksköterska. Utredningen syftar till att klargöra om personen har en kognitiv sjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka symtomen. För mer information om utredning se Regionala riktlinjer – Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdom i Blekinge. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Basal utredning ska innehålla
• strukturerad anamnes från patient och närstående
• bedömning av fysisk och psykisk status
• strukturerad bedömning av kognition, funktions- och aktivitetsförmåga
(MMSE, klocktest, kub-test)
• blodprovstagning och EKG
• hjärnavbildning

Observera

Observera att kolinetsrashämmare kan, förutom sick-sinussyndrom och överledningsfel, orsaka bradykardi, vilket utgör en riskfaktor för torsades de pointes, främst hos patienter med andra riskfaktorer. Försiktighet rekommenderas för patienter med högre risk att utveckla torsades de pointes, till exempel de med okompenserad hjärtsvikt, nyligen genomgången hjärtinfarkt, bradyarytmier, en predisposition för hypokalemi eller hypomagnesemi, eller samtidig användning av läkemedel som är kända för att inducera QT-förlängning och/eller torsades de pointes.

Kolinesterashämmare kan ge upphov till ökad magsyrasekretion. Försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med aktivt magsår eller duodenalt sår eller patienter som är predisponerade för dessa tillstånd.

Kolinesterashämmare skall ges med försiktighet till patienter som har eller har haft astma eller obstruktiv lungsjukdom då bronkokonstriktionen ökar.

Behandling

Farmakologisk behandling
Vid bekräftad diagnos ska kolinesterashämmare och/eller memantin erbjudas patienten. De olika läkemedlen är sammanfattade i tabellen nedan. Välj det läkemedel som är mest lämpligt för patienten.
Se tabell >>> Pdf, 80.3 kB, öppnas i nytt fönster.

Behandlingseffekt

Positiva mätbara effekter av behandlingen kan vara förbättring av uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, initiativförmåga och social funktion. Detta kan leda till positiva effekter på ADL-funktion.

Biverkningar

Vanligast förekommande biverkningar av acetylkolinesterashämmare är gastrointestinala (kan vara övergående) och kardiella biverkningar. Om vattentunna diarréer så bör behandlingen omedelbart avbrytas och nytt behandlingsförsök kan göras efter återhämtning (se Byta läkemedel). Vanliga biverkningar av memantin är yrsel och huvudvärk.

Utvärdering och uppföljning

Nyinsatt behandling ska följas upp avseende biverkningar samt EKG-kontroll efter 1-2 månader. Utvärdering av effekt ska göras tidigast efter 6 månader. En förnyad bedömning kan göras 12 månader efter påbörjad behandling med hjälp av MMSE och anhörigintervju avseende funktionen i vardagen (se länk nedan – Region Blekinges regionala riktlinjer). Oförändrat resultat på MMSE 1 år efter insatt behandling bedöms vanligen som att en behandlingseffekt erhållits då MMSE i genomsnitt minskar med 2-3 poäng per år vid obehandlad sjukdom. Man ska sträva efter att ha en årlig kontroll av dessa patienter i form av läkemedelsgenomgångar.

Byte av läkemedel

Eftersom kolinesterashämmarna skiljer sig något åt i farmakologisk och farmakokinetisk profil, beredningsform, interaktioner så kan det vara av värde att byta mellan preparaten framför allt vid biverkningar. Vid byte på grund av biverkningar så är det viktigt att patienten har återhämtat sig först innan nytt behandlingsförsök görs. Vid misstanke om bristande effekt av en typ kolinesterashämmare kan byte övervägas till en annan kolinesterashämmare alternativt memantin.

Kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling med memantin är aktuell vid måttligt till svår fas av kognitiv sjukdom.

Utsättning av läkemedel

Vid bristande effekt eller obehagliga bieffekter ska man diskutera utsättning av behandling. Läkemedlen ska alltid trappas ner inför utsättning. Effekten ska kontinuerligt utvärderas under nedtrappningen med möjlighet till dosökning om patienten visar tecken på försämring. Om patienten har kombinationsbehandling så bör kolinesterashämmaren trappas ner först.

Miljö

Tänk på att plåstret efter användning ska vikas dubbelt och lämnas till ett apotek för kassation då det fortfarande innehåller läkemedel.

Referenser

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom - Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Regionala riktlinjer – Utredning, vård och omsorg av personer med
demenssjukdom i Blekinge Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Svenskt demenscentrum Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

FAS UT 3, Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling, Claes Lundgren, 2010, ISBN 978-91-633-7637-5.

Beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdom (BPSD)

senast uppdaterad 2020-12-10

Symtom som tillhör BPSD är depression, ångest, insomni, aggressivitet, agitation, konfusion/förvirring och psykos. Innan man diagnostiserar BPSD så ska andra orsaker uteslutas eller behandlas t.ex. urinvägsinfektion, smärta, uttorkning, anemi och det är viktigt att man behandla den kognitiva sjukdomen optimalt. BPSD ska i första hand behandlas icke-farmakologiskt, se mer i den regionala riktlinjen Regionala riktlinjer – Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdom i Blekinge Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Därefter, om inte icke-farmakologisk behandling fungerar, bör man prova farmakologisk behandling.

Vid BPSD, beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom, kan risperidon (Risperidon) användas om otillräcklig effekt uppnåtts av insatt icke-farmakologisk behandling/åtgärd samt behandling med ett SSRI-läkemedel och/eller memantin. Dosen bör sällan överskrida 1,5 mg. Viktigt är att börja med låg dos och noga utvärdera effekt och biverkningar. Behandlingen bör inte pågå mer än sex veckor (se indikation risperidon i FASS). Vid behandling av äldre personer med samtidig demenssjukdom har i studier setts en ökad risk för kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser (t.ex. stroke och TIA), konfusion, postural hypotension med fallrisk samt förtida död.

Referenser

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom – Socialstyrelsen Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.Regionala riktlinjer – Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdom i Blekinge Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Svenskt demenscentrum Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Behandling av äldre

senast uppdaterad 2020-12-10

Inledning

Under denna rubrik belyses skillnader i behandling av olika psykiska tillstånd mellan äldre och vuxna. För mer information se under respektive avsnitt vid behandling av vuxna.

Sömnstörning

I första hand ska icke-farmakologiska åtgärder (se mer under kapitlet sömn) vidtas innan farmakologisk behandling ordineras och eventuell bakomliggande orsak ska behandlas optimalt. Farmakologisk behandling ska ordineras under kortast möjliga period och intermittent dosering är önskvärd. Preparat med lång (ex nitrazepam) eller kort halveringstid (zolpidem) bör undvikas till äldre varför zopiklon (Imovane) kan vara ett lämpligt alternativ. Även oxazepam (Oxascand) kan vara ett alternativ till äldre och bör ges 1 timme innan sänggående då det absorberas långsamt. Vid extrem agitation och aggressivitet kan klometiazol (Heminevrin) vara ett alternativ under en kortare behandlingsperiod. Observera risken för tolerans och beroende. Hos patienter med KOL och astma finns en risk för ökad slembildning i luftrören. Propiomazin (Propavan)
är inte ett alternativ till äldre pga. risken för antikolinerga biverkningar.

Depression

Vid behandling av äldre med depression bör en noggrann somatisk utredning genomföras och övrig läkemedelsbehandling bör beaktas då flera läkemedel kan bidra till att utlösa depression (t.ex. β- blockerare, kortikosteroider, L-dopa). Observera att depression hos äldre ofta har en annorlunda symtombild där ångest och somatiska symtom överväger snarare än symtom på nedstämdhet. Vid behandling av äldre bör en lägre startdos av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) övervägas. Vid nedsatt njur- och leverfunktion kan dosen behöva anpassas. Det kan ta längre tid innan effekt av behandlingen ses (8 - 12 veckor). I ca 25 % av fallen utvecklas en kronisk depression, framför allt då vaskulära faktorer bidrar. Då återfall av depression inte är ovanligt hos äldre kan det vara aktuellt med livslång behandling och lägsta profylaktiska dos ska då eftersträvas. Vid behandling observera den ökade risken för blödning, gastrointestinala besvär samt risken för hyponatremi.

Sertralin rekommenderas i första hand till äldre pga. en annorlunda interaktionsprofil och att dosberoende QT-påverkan inte visats. Om patienten tidigare har behandlats med bra resultat med annat antidepressivt läkemedel än sertralin bör detta övervägas i första hand.

Mirtazapin kan användas vid depressioner med högt ångestinslag/agitation och sömnstörning då man erhåller en snabbare ångestdämpande effekt och sömnen blir bättre jämfört med selektiva serotoninåterupptagshämmare då den även har antihistaminerg effekt.

Då rekommenderad behandling inte fungerar bör annan antidepressiv behandling provas.

Tillfällig behandling av oro/ångest

Ej stående behandling

Vid tillfällig oro hos äldre rekommenderas oxazepam (Sobril) då varken hydroxizin (Atarax) eller prometazin (Lergigan) är lämpliga på grund av sina biverkningsprofiler. Oxazepam har kort halveringstid, renal utsöndring och inga aktiva metaboliter. Observera den ökade risken för fall. Kort behandlingstid, lägsta möjliga dos och intermittent dosering är att eftersträva. Oro hos äldre är ofta relaterat till en depression.

Oro/ångest med depressiva inslag

Hos äldre är det vanligt med en kombination av ångest och depression och behandlingen bör fokusera på båda tillstånden. Lägre startdos av den antidepressiva behandlingen bör övervägas. (Se mer information ovan under rubriken ”Depression”).

Psykotiska symtom

(och otillräcklig effekt av antidepressiv behandling)

Risperidon risperidon

Behandling av äldre med neuroleptika bör ske försiktigt och användningen bör begränsas till allvarliga tillstånd där behandling med SSRI-läkemedel och icke-farmakologisk behandling inte har varit tillräcklig. Viktigt är att försöka identifiera den troliga orsaken till eventuella beteendeproblem. Om patienten drabbats av konfusion bör den inte behandlas med antipsykotiska läkemedel initialt.

Risperidon (Risperidon) kan användas om otillräcklig effekt uppnåtts av insatt icke-farmakologisk behandling/åtgärd samt behandling med ett SSRI-läkemedel. Dosen bör sällan överskrida 1,5 mg och doseras två gånger per dag. Viktigt är att börja med låg dos och noga utvärdera effekt och biverkningar. Behandlingen bör inte pågå mer än sex veckor (se indikation risperidon i FASS).