Endokrinologi

senast uppdaterad 2022-02-20

Terapigruppsmedlemmar
Dorota de Laval, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Anna-Karin Cullin, specialistläkare allmänmedicin Hälsohuset Karlskrona
Bela Cseke, överläkare Medicinkliniken Karlshamn
Barbara Jasna, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Carina Lind, diabetessköterska Vårdcentralen Ronneby
Kristina Lindberg, diabetessköterska Medicinkliniken Karlshamn
Lena Olsson, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Glukokortikoider
– systemisk behandling

D-vitaminbrist
(s-25-OH-vitamin D <25 nmol/L)

Hypotyreos

Systemisk glukokortikoid terapi

(www.internetmedicin.se) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Då systemisk behandling med glukokortikoider i princip alltid ger upphov till biverkningar är det viktigt att behandlingseffekten utvärderas objektivt. I möjligaste mån bör systemisk glukokortikoidterapi ersättas med lokal sådan, t.ex. vid:

• Astma bronkiale
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Ledinflammation
• Hudåkommor

Även lokalbehandling förorsakar biverkningar på sikt eftersom absorptionen av steroider vid lokal terapi är mycket effektiv och regelmässigt medför att glukokortikoidmolekyler kommer ut i cirkulationen. Applikation på slemhinnor, inflammerade hudytor och mera genomsläpplig hud hos små barn kan ge upphov till större systemeffekter. Vid antiinflammatorisk behandling bör preparat med kort halveringstid och minimal mineralkortikoid effekt väljas. Högre doser över längre tid kan hämma den egna kortisolproduktionen lång tid efter utsättning. Kortison i farmakologiska doser påverkar också glukosomsättningen. Det åstadkommer ökad insulinresistens och leder till en ökning av leverns glukosproduktion. Om patienten har tillräcklig kvarvarande betacellsfunktion ökar insulinutsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen normal. Om å andra sidan patienten har diabetes (känd eller tidigare inte känd) stiger blodsockret.

Åtgärder i samband med kortisonbehandling under
längre tid

1. fP-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av behandling
2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15 - 18) senast 1 vecka efter inledd kortisonbehandling - om p-glukos >9 mmol/L -kontrollera dygnskurva+HbA1c
3. Daglig kontroll (under några dagar) av p-glukos när man inleder högdos kortisonbehandling,
   därefter 1 g/v
4. Kortisonutlöst diabetes – diabetesdebut under kortisonbehandling (f-p-glukos>7,0 ; icke fastande, venöst >11,1 kap. >12,2 mmol/L)
5. Mild hyperglykemi – avvakta om planerad kortvarig kortisonbeh. (1 v.); annars i första hand Metformin, kan prövas SU el. DPP-4 häm., alt. Insulin i samband med kortisondos
6. Uttalad hyperglykemi alt. t.2 diabetes -NPH-insulin alt. mixinsulin i samband med kortisondos;
   alt. 2-dos regim; i andra hand NPH-insulin på morgonen (om kortison doseras på morgonen) + måltidsinsulin ffa. till lunch och/eller till middag.
7. Överväg osteoporosprofylax. Kalk och D-vitamin bör ges till behandlande >3 månader.

Riktlinjer för nedtrappning av glukokortikoider

(exemplifierat med prednisolon)

• 10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos ≥60 mg prednisolon/dag
• 5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 60 - 20 mg/dag
• 2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 19 - 10 mg/dag
• 1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 9 - 5 mg/dag
• 0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 5 mg/dag

Informera patienten att tecknen på för snabb nedtrappning är värk, stelhet, styvhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet.

Betametason
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 36 - 72 timmar. Finns i vattenlöslig form, vilket inte sällan är en fördel i akutlägen.

Prednisolon
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 12 - 36 timmar. Dess kortare halveringstid jämfört med betametason är en fördel ur binjurebarkhämningssynpunkt. se tabell>>> Pdf, 77.7 kB, öppnas i nytt fönster.

Levaxin

Substitutionsbehandling vid hypotyreos bör inledas med låg dos. Särskild försiktighet skall vidtas vid behandlnig av patienter med hjärt- kärlsjukdom, äldre patienter och hos patienter som länge varit hypotyreoida.
Kalciumkarbonat och järnpreparat minskar absorptionen av levaxin. Levaxin innehåller levotyroxin, detta omvandlas perifert till liotyronin T3, som står för den biologiska aktiviteten. Processen liknar fysiologiska förhållanden och räcker normalt som enda behandling. Euthyrox är ett alternativ till Levaxin, också innehåller levotyroxin. De är inte utbytbara. Ny tablettsammansättning har förbättrad stabilitet för den aktiva substansen under läkemedlets hela hållbarhetstid samt tabletterna inte längre innehåller laktos. Terapitradition gör att Levaxin rekommenderas och prismässigt är det ingen större skillnad.

D-vitamin
Generell screening rekommenderas inte utan endast provtagning riktad mot riskgrupper under förutsättning att patienten har skelett- eller muskelvärk:

• Personer som sällan är utomhus såsom institutionsboende
• Kvinnor som har heltäckande klädsel
• Patienter med malabsorption
• Patienter som genomgått gastric bypass.

Det finns ingen internationell överenskommelse om vilken nivå som är önskvärd men 50 nmol/L föreslås vara tillräcklig. Vid 25- OH-vitamin D under 25 nmol/L ska vitamin D3 sättas in.