Endokrinologi

senast uppdaterad 2021-01-23

Terapigruppsmedlemmar
Dorota de Laval, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Anna-Karin Cullin, specialistläkare allmänmedicin Hälsohuset Karlskrona
Dan Vest, överläkare Ortopedkliniken Karlskrona
Barbara Jasna, överläkare Medicinkliniken Karlskrona
Carina Lind, diabetessköterska Vårdcentralen Ronneby
Elisabeth Malmgren, diabetessköterska Medicinkliniken Karlskrona
Lena Olsson, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Systemisk glukokortikoid terapi

(www.internetmedicin.se Länk till annan webbplats.)

Då systemisk behandling med glukokortikoider i princip alltid ger upphov till biverkningar är det viktigt att behandlingseffekten utvärderas objektivt. I möjligaste mån bör systemisk glukokortikoidterapi ersättas med lokal sådan, t.ex. vid:

• Astma bronkiale
• Inflammatorisk tarmsjukdom
• Ledinflammation
• Hudåkommor

Även lokalbehandling förorsakar biverkningar på sikt eftersom absorptionen av steroider vid lokal terapi är mycket effektiv och regelmässigt medför att glukokortikoidmolekyler kommer ut i cirkulationen. Applikation på slemhinnor, inflammerade hudytor och mera genomsläpplig hud hos små barn kan ge upphov till större systemeffekter. Vid antiinflammatorisk behandling bör preparat med kort halveringstid och minimal mineralkortikoid effekt väljas. Högre doser över längre tid kan hämma den egna kortisolproduktionen lång tid efter utsättning. Kortison i farmakologiska doser påverkar också glukosomsättningen. Det åstadkommer ökad insulinresistens och leder till en ökning av leverns glukosproduktion. Om patienten har tillräcklig kvarvarande betacellsfunktion ökar insulinutsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen normal. Om å andra sidan patienten har diabetes (känd eller tidigare inte känd) stiger blodsockret.

Åtgärder i samband med kortisonbehandling under längre tid

1. fP-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av behandling
2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15 - 18) senast 1 vecka efter inledd kortisonbehandling - om p-glukos >9 mmol/L -kontrollera dygnskurva+HbA1c
3. Daglig kontroll (under några dagar) av p-glukos när man inleder högdos kortisonbehandling,
   därefter 1 g/v
4. Kortisonutlöst diabetes – diabetesdebut under kortisonbehandling (f-p-glukos>7,0 ; icke fastande, venöst >11,1 kap. >12,2 mmol/L)
5. Mild hyperglykemi – avvakta om planerad kortvarig kortisonbeh. (1 v.); annars i första hand Metformin, kan prövas SU el. DPP-4 häm., alt. Insulin i samband med kortisondos
6. Uttalad hyperglykemi alt. t.2 diabetes -NPH-insulin alt. mixinsulin i samband med kortisondos;
   alt. 2-dos regim; i andra hand NPH-insulin på morgonen (om kortison doseras på morgonen) + måltidsinsulin ffa. till lunch och/eller till middag.

Riktlinjer för nedtrappning av glukokortikoider

• 10 mg/dag varje/varannan vecka vid dos ≥60 mg prednisolon/dag
• 5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 60 - 20 mg/dag
• 2,5 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 19 - 10 mg/dag
• 1,25 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 9 - 5 mg/dag
• 0,625 mg/dag varje/varannan vecka vid en prednisolondos på 5 mg/dag

Informera patienten att tecknen på för snabb nedtrappning är värk, stelhet, styvhet, svaghet, sjukdomskänsla och aptitlöshet.

Betametason
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 36 - 72 timmar. Finns i vattenlöslig form, vilket inte sällan är en fördel i akutlägen.

Prednisolon
Kortisonpreparat där den antiinflammatoriska effekten sitter i 12 - 36 timmar. Dess kortare halveringstid jämfört med betametason är en fördel ur binjurebarkhämningssynpunkt. se tabell>>> Pdf, 77.7 kB, öppnas i nytt fönster.

Levaxin
Substitutionsbehandling vid hypotyreos bör inledas med låg dos. Särskild försiktighet skall vidtas vid behandlnig av patienter med hjärt- kärlsjukdom, äldre patienter och hos patienter som länge varit hypotyreoida. Kalciumkarbonat och järnpreparat minskar absorptionen av levaxin.
Levaxin innehåller levotyroxin, detta omvandlas perifert till liotyronin T3, som står för den biologiska aktiviteten. Processen liknar fysiologiska förhållanden och räcker normalt som enda behandling. Euthyrox är ett alternativ till Levaxin, också innehåller levotyroxin. De är inte utbytbara. Ny tablettsammansättning har förbättrad stabilitet för den aktiva substansen under läkemedlets hela hållbarhetstid samt tabletterna inte längre innehåller laktos. Terapitradition
gör att Levaxin rekommenderas och prismässigt är det ingen större skillnad.

D-vitamin
Generell screening rekommenderas inte utan endast provtagning riktad mot riskgrupper under förutsättning att patienten har skelett- eller muskelvärk:

• Personer som sällan är utomhus såsom institutionsboende
• Kvinnor som har heltäckande klädsel
• Patienter med malabsorption
• Patienter som genomgått gastric bypass.

Det finns ingen internationell överenskommelse om vilken nivå som är önskvärd men 50 nmol/L föreslås vara tillräcklig. Vid 25- OH-vitamin D under 25 nmol/L ska vitamin D3 sättas in.

Osteoporos

Rutin för hantering av intravenösa och subkutana preparat i Hälsovalet finns på intranätet under PM och vårdprogram. Zoledronsyra och densomuab ska rekvireras.

Förstahandsval vid benspecifik behandling:

Välj zoledronsyra vid misstanke om dålig compliance på peroral behandling eller svårighet att svälja.

Välj denosumab vid njursvikt (GFR<35 ml/min). Detta är ett andrahandspreparat på grund av annan verkningsmekanism som ger kortvarig effekt.

All aktiv osteoporosbehandling skall kombineras med kalk och vitamin D3, men är ensamt ingen osteoporosbehandling. Behandling med kalk och vitamin D3 rekommenderas fortgå något år efter avslutad behandling med bisfosfonat (alendron- eller zoledronsyra) då läkemedlet inlagras i skelettet och fortsätter utöva en metabol påverkan på skelettet även en tid efter utsättning. Kalk och D-vitamin används också vid glukokortikoidbehandling.

Riskfaktorer
Starka riskfaktorer:

• Hög ålder (den dominerande riskfaktorn, starkare än osteoporos)
• Kvinna
• Hereditet
• Tidigare lågenergifraktur >50 år (handled, kota, höft, bäcken eller överarm)
• Kända ”kotkompressioner” eller längdminskning (>3 cm före 70 år, >5 cm efter 70 år)
• En tidigare kotfraktur mer än fyrdubblar risken för nya kotfrakturer
• Peroral kortisonbehandling >3 månader.
• Bentäthet under -2,5 SD (osteoporos)

Relativa/svagare riskfaktorer:

• BMI <20
• Tidig menopaus (<45 år)
• Fysisk inaktivitet
• Fallbenägenhet/nedsatt uppresningsförmåga.
• Tobaksrökning
• Hög alkoholkonsumtion
• Brist på kalcium i kosten
• Brist på D-vitamin/låg solexponering
• Nedsatt syn
• Sänkt bentäthet

Riskfaktorer för sekundär osteoporos:

• Kortisonbehandling
• Reumatoid artrit
• Hypogonadism, (obs. antihormonell cancer-behandling)
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom
• Malabsorbtion (celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom)
• Njursvikt
• Thyreotoxicos, hyperparathyreoidism, Mb. Cushing
• Maligna sjukdomar
• Immobilisering

Läkemedelsbehandling av högriskpatienter med osteoporos
Hög ålder ökar risken påtagligt för höft- eller upprepad kotfraktur. Således finns det oftare indikation att behandla äldre än yngre vid samma bentäthet och riskfaktorer i övrigt. Här kan FRAX-beräkning underlätta beslutet. Indikationen för läkemedelsbehandling bör grundas på en total riskvärdering.

Högriskpatienter är personer med:

1. T-score under -2,5 SD (osteoporos) och FRAX > 30% för osteoporosfraktur.
2. Tidigare fragilitetsfraktur + T-score under -2 SD (kraftig osteopeni) och FRAX > 20% för osteoporosfraktur.
3. Kot- eller höftfraktur efter lågenergivåld oberoende av frakturrisk enligt FRAX. Behandling till alla > 80 år oavsett bentäthetsmätning.
4. Kortikosteroidbehandling ( >5 mg Predisolon) i mer än 3 månader + T-score under –1 SD (osteopeni) (rekommendation från Svensk Reumatologisk Förening).
5. Utan föregående bentäthetsmätning kan behandling inledas hos de allra äldsta, med anamnes på upprepade lågenergifrakturer.

Personer som ligger på gränsen men inte uppfyller kriterierna för läkemedelsbehandling bör göra en ny bentäthetsmätning och FRAX-beräkning om 3-5 år. Livsstilsförändring och fallförebyggande åtgärder bör genomföras vilket minskar frakturrisken.

Icke-farmakologisk behandling
Benvävnaden regleras av mekanisk belastning. Att motionera och röra på sig är därför viktigt för att bevara bentätheten. Träning medför även att muskelmassan och balansen förbättras vilket minskar risken för fall och efterföljande fraktur. En balanserad kosthållning utifrån svenska kostråden rekommenderas, inklusive ett säkerställt intag av kalcium och vitamin D. Rökning ska undvikas eftersom det påskyndar osteoporos-utveckling. Fallprofylax bör beaktas. Om möjligt bör läkemedel som påverkar balansen undvikas. Gör värdering av synförmåga, gånghjälpmedel, hemmiljö samt överväg i vissa fall höftskydd.
Behandlingsrekommendationer, se tabell >>> Pdf, 108.4 kB, öppnas i nytt fönster.

Aktuella läkemedel vid osteoporos

Förstahandspreparat

Bisfosfonater
Alendronsyra (Alendronat), i.v. Zoledronsyra (Aclasta)

Hämmar osteoclasternas förmåga att resorbera ben. Studier visar en klar frakturreduktion för kotfrakturer efter 3 års behandling. Även reduktion av höft- och andra perifera frakturer ses hos patienter med hög frakturrisk.

T. Alendronat skall tas med vatten på fastande mage då den låga biotillgängligheten annars ytterligare försämras. Finns som veckotablett vilket sannolikt ökar compliance och minskar risken för esofagusbiverkningar något. Tabletten finns även i kalenderförpackning som Tridepos. En kombinationsförpackning med 1 veckotablett Alendronate 70 mg samt 6 tabletter kalk/vitaminD 500mg./800 IE. Tridepos är restnoterat under en längre tid, troligtvis åter tillgängligt vid årsskiftet 2021/2022.

Infusion Aclasta är försthandsvalet till äldre med dålig complience och om man vill undvika de gastrointestinala biverkningar man kan få vid tabletttbehandling.

Zoledronsyra behöver administreras av sjukvårdskunnig personal, oftast sjuksköterska. Infusionen kan ges i primärvården. Patienten skall vara välhydrerad, ha ett normalt calcium- och tillräckligt bra kreatininvärde (kreatininclearance eller GFRe-Pt > 35) samt stå på peroral behandling med kalk och vitamin D. Vanliga biverkningar är övergående feber och influensaliknande besvär.
Preparatet är ett rekvisitionsläkemedel.

Inför intravenös behandling

1. Kontrollera eGFR inför varje infusion (ej äldre värde än 3 månader) liksom kreatinin, joniserat kalcium, PTH och 25-OH-vitamin D
2. Påbörja kalk och D-vitamin 2 veckor före antiresorptiv behandling för att undvika hypokalcemi.
3. Säkerställ adekvat tandstatus innan ordination. Osteonekros är en sällsynt biverkan. Om patienten har dåligt tandstatus rekommenderas behandling hos tandläkare innan antiresorptiv osteoporosbehandling påbörjas.
4. Ordinera i NCS Cross som registrerat recept (Favorit finns) och skriv i doseringsrutan planerad start samt planerat avslut av behandlingen. Planerad uppföljning inklusive start och avslut dokumenteras även under sökordet Läkemedelsberättelse.

Praktiska råd vid infusion av zoledronsyra/Aclasta

1. Ge ett glas vatten före och efter infusion och be patienten dricka ordentligt närmaste dygnen.
2. Ge 0,5-1 gram paracetamol före och efter infusionen samt vid behov dagarna efter för att minska eventuell muskelsmärta.
3. Infundera under 20-30 minuter för att minska akut fasreaktionen.
4. Utrustning för behandling av allergisk reaktion (mycket sällsynt) ska finnas tillgänglig.
5. Informera patienten om att influensaliknande symptom är vanliga i samband med infusionen med de är övergående och ofarliga.

Det finns rapporter om avaskulär bennekros i käkbenet speciellt hos patienter med hög dos intravenös bisfosfonat och malign sjukdom. Det finns ingen anledning att seponera behandlingen vid rutinmässig tandvård. Man bör undvika att sätta in bisfosfonat inför mer omfattande tandingrepp, t.ex. tandimplantat. Vid osäkerhet rådfråga patientens tandläkare.

Det finns fall med atypiska frakturer, vanligast spontanfraktur subtrochantärt på femur vid längre tids behandling med bisfosfonat (1-2 patientfall per 1000 patientår). Risken är dock mycket låg även för de som tagit preparatet i 10 år. Patienterna får belastningsrelaterade smärtor i lårbenet och röntgenologiskt är det beskrivet en lokal förtjockning av cortikalis.

Hur länge ska bisfosfonatbehandlingen pågå?
Överväg tillfällig eller permanent utsättning vid peroral behandling efter 5 år. En behandlingstid på 10 år ska inte överskridas. Vid intravenös behandling är behandlingstiden 3 respektive 6 år. Behandlingstidens längd är beroende av indikationen vid insättandet. Värdera nyttan jämfört med riskerna för sällsynta men allvarliga biverkningar. Vid benskörhetsfraktur under pågående behandling kan det vara motiverat att förlänga behandlingstiden. Den skelettstärkande effekten kvarstår flera år efter utsättande av läkemedlet när det gäller frakturreduktion på långa rörben, men inte för upprepade kotfrakturer. Vid tillfällig utsättning kan man överväga ny bentäthetsmätning och återinsättande av preparatet efter 3-5 år.

Kalcium och vitamin D
Calcichew-D3 (500 mg kalcium + 400 IE vit. D)
Kalcipos-D Forte (500 mg kalcium + 800 IE vit. D)

Kalcium och D-vitamin i monoterapi är ingen osteoporosbehandling.
Kalcium och D-vitamin kan delvis motverka nedgång i bentäthet hos kortisonbehandlade män och kvinnor.

Preparaten rekommenderas

• som substitutionsbehandling vid konstaterad brist. Mät Vitamin-D samt joniserat kalcium hos riskgrupper. Många äldre som har svårt att komma ut (institutionsboende), mörkhyade och de med heltäckande klädsel har en ökad risk för brist på vitamin-D.
• som tillägg till aktiv osteoporosbehandling. Ges alltid om otillräckligt intag eller brist. Ökning av bentätheten medför sänkning av S-calcium vilket kan orsaka en sekundär lätt hyperparatyreodism vilket motverkar insatt osteoporosbehandling. Efter avslutad bisfosfonatbehandling bör patienten stå kvar på kalk och vitamin-D i ett års då bisfosfonateffekten kvarstår flera år efter utsättandet av preparatet.
• som tillskott vid dokumenterad brist, malabsorbtion och efter gastric-by pass operation.
• som preventionsbehandling vid kortisonbehandling (>3 månader).

Tips: en av de vanligaste biverkningarna på preparaten är obstipation och andra mag-tarmbesvär. Det rekommenderas därför att man inte sätter in kalk och vitamin-D tablett samtidigt som bisfosfonat, då det kan vara svårt att veta vilket av preparaten som orsakar G-I besvären. Börja gärna med kalk och vitamin-D några veckor innan bisfosfonatbehandlingen påbörjas.

T. Kalcipos-D Forte kan övervägas till dem med magbesvär av kalcium.
Andrahandspreparat om bisfosfonater inte kan ges.

Denosumab
Denosumab (Prolia)

Är ett biologiskt läkemedel, som nedsätter aktiveringen och överlevnaden av osteoclasterna och därmed minskar bennedbrytningen. Medlet har visat frakturreducerande effekt i nivå med bisfosfonater och administreras s.c. var 6:e månad.

Ges till dem med njursvikt (GFR ned mot 10-25) och till de som av andra orsaker inte tolererar bisfosfonat-behandling. Denosumab behandling är dyr jämfört med alendronate. Det finns ingen fast rekommenderad behandlingstid när det gäller denosumab. Det rekommenderas att utvärdera behandlingseffekt/behov av fortsatt behandling vart femte år. Vid utsättande av denosumab återgår bentätheten till utgångsvärdet 18-24 månader efter senaste dosen. Under denna period ökar benomsättningen och det finns studier som visar på ökad förekomst av kotfrakturer sedan preparatet satts ut. Även vid Denosunab finns det beskrivet avaskulär käknekros och atypisk femurfraktur efter långtidsbehandling dock som en mycket sällsynt biverkan. Preparatet är ett rekvisitionsläkemedel.

Inför subcutan behandling

1. Kontrollera eGFR inför varje infusion (ej äldre värde än 3 månader) liksom kreatinin, joniserat kalcium, PTH och 25-OH-vitamin D
2. Påbörja kalk och D-vitamin 2 veckor före antiresorptiv behandling för att undvika hypokalcemi.
3. Säkerställ adekvat tandstatus innan ordination. Osteonekros är en sällsynt biverkan. Om patienten har dåligt tandstatus rekommenderas behandling hos tandläkare innan antiresorptiv osteoporosbehandling påbörjas.
4. Ordinera i NCS Cross som registrerat recept (Favorit finns) och skriv i doseringsrutan planerad start samt planerat avslut av behandlingen. Planerad uppföljning inklusive start och avslut dokumenteras även under sökordet Läkemedelsberättelse.

Praktiska råd vid injektion av denusumab (Prolia) – inget specifikt

Övriga preparat

Parathormon
Teriparatid (Forsteo, Teriparatide Teva, Movymia, Terrosa )

Behandling initieras och följs via specialistmottagningar.
Medlet administreras som dagliga subcutana injektioner. Det har visat goda effekter vad gäller ökad bentäthet i rygg och höft hos kvinnor med postmenopausal osteoporos, samt frakturreduktion vad gäller kotfrakturer. Möjligen kan det ha viss effekt mot ryggsmärta hos osteoporotiska kvinnor. Kalcium och D-vitamin ska ges som basbehandling.
Subventioneras endast för som mest 18 månaders behandling och enbart vid behandling av begränsade grupper av patienter.

Grupperna begränsas på följande sätt:

1. Som förstahandbehandling endast för
   a. patienter som har T-score mindre än -3 och har haft minst två kliniska
   kotfrakturer samt efter utredning bedöms ha en mycket hög risk för ny
   kotfraktur.
   b. patienter med T-score mindre än -2,5 och har haft minst en klinisk kotfraktur
   och som kommer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med
   en dos motsvarande minst 5 mg prednisolon per dygn.
   
   
2. Som andra- eller tredjehandsbehandling vid T-score mindre än -2,5 och då:
   a. patienten haft minst en klinisk kotfraktur och det dokumenterats att patienten
   på grund av biverkningar eller kontraindikationer inte tolererar annan
   benskörhetsbehandling eller
   
   b. patienten under pågående behandling med annat benskörhetsläkemedel
   drabbats av minst två kliniska kotfrakturer. Dessa patienter bör skötas av
   eller i samråd med specialkunnig läkare. Maximal behandlingstid 18–24
   månader. Efter 24 månaders behandling får kuren inte återupprepas under
   patientens levnadstid.

Efter avslutad behandling bör man omedelbart fortsätta med en antiresorbtiv behandling med bisfosfonat (eller denosumab) för att bevara eller ytterligare stärka skelettuppbyggnaden.

För vidare läsning rekommenderas följande:
Hela bakgrundsmaterialet: Rekommenderade läkemedel - Region Blekinge Länk till annan webbplats.