Neurologi

*Byts ej på apotek på grund av epilepsiindikation. Stor prisskillnad.

Dopaminagonist
Se bakgrundsmaterial

Lipidsänkande behandling och Hypertonibehandling. Se hjärta - kärl

Sekundärprevention efter cerebral infarkt med flimmer
Se hjärta - kärl

Senast uppdaterad 2020-10-28

Terapigruppsmedlemmar
Marcus Svennerud, överläkare, Medicinkliniken
Evelina Kask Ogenblad, specialistläkare Medicinkliniken
Fredrik Kling, ST-läkare allmänmedicin, Hälsohuset
Mia Olsson Engman, överläkare Barnkliniken
Carina Gunnarsson, sjuksköterska Medicinkliniken
Olivia Frånberg, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Migrän

Varje patient med migrän bör få prova ut en individuellt anpassad, optimal attackbehandling. Behandlingen kan också variera hos samma individ beroende på attackens intensitet.

paracetamol och NSAIDs
Paracetamol eller NSAID är förstahandmedel. Observera att tonåringar i allmänhet behöver minst ”vuxendos” för att få adekvat effekt. Viss försiktighet bör tas vid behandling med NSAID-preparat, främst till äldre, pga kända potentiella biverkningar (mage-tarm, njurar, vätskeretention vid hjärtsvikt, se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2017 Länk till annan webbplats.). Vid risk för magsårsproblematik kan PPI med fördel förskrivas vid behandling med NSAID. Naproxen har visats ha en mer fördelaktig biverkningsprofil än diklofenak. På grund av hjärtkärlbiverkningar beslutade Läkemedelsverket att receptbelägga tabletter och kapslar med diklofenak från den 1 juni 2020. Användning av diklofenak medför dessutom en belastning på miljön vilken anses vara större än främst paracetamol, men även ibuprofen och naproxen (se Miljöbeslastande läkemedel med åtgärdsförslag Länk till annan webbplats.).

sumatriptan (Sumatriptan)
På marknaden finns flera olika triptaner, men skillnader i effekt och bieffekter mellan dessa är små. Däremot kan interindividuella skillnader finnas och ha betydelse. Det innebär att en patient vid behov kan få pröva två eller flera olika preparat.

Attackbehandling med en triptan är motiverad för de som inte får tillräcklig effekt (kvantitativt, tidsmässigt eller konsekvent) av förstahandsmedel. Den administreringsform som föredras generellt av migränpatienter är tabletter. Efter sammanvägning av kostnad och terapitradition rekommenderas i första hand tablett sumatriptan 50 mg, vid behov av högre dos tablettstyrkan 100 mg. Vid samtidigt illamående hos vuxna kan triptan rekommenderas i första hand som munsönderfallande tablett (rizatriptan är billigare per tablett än zolmitriptan) eller i andra hand i sprayform (zolmitriptan eller sumatriptan; OBS! kostnaden) p.g.a bättre upptag via nässlemhinnan. Sumatriptan (Imigran) 10 mg samt zolmitriptan (Zomig) 2,5 och 5mg nässpray är även registrerat för användning på barn från och med 12 års ålder. Triptaner bör normalt ej användas på personer äldre än 65 år.

metoklopramid (Metoklopramin, Primperan) tabl.
Det rekommenderas frikostighet med tillägg av metoklopramid vid ofullständig effekt på illamåendet av övrig behandling.

Migränprevention

Icke-farmakologisk behandling bör vara grunden för alla patienter. Den kan utgöras av stressreduktion i vid bemärkelse, avslappningsövningar, sjukgymnastik, undvikande av vissa födoämnen, åtgärder mot läkemedelsöverkonsumtion etcetera.

metoprolol (Metoprolol)
Betablockerare är förstahandsmedel vid migränprevention. Ingen säker skillnad i effekt är visad mellan t.ex. propranolol, metoprolol eller atenolol. Endast de två första har dock indikation i Sverige.

amitryptilin (Amitriptylin, Saroten), topiramat (Topiramat)
Ett andrahandsmedel för migränprevention behövs då endast 50 - 70 % har effekt av betablockerare. I klinisk praxis användes då i första hand amitriptylin eller generiskt topiramat. Amitriptylin är en äldre form av antidepressivum och topiramat ett antiepileptikum. Preparaten har ungefär samma effekt, men olika verkningsmekanism och det möjliga biverkningspanoramat skiljer sig också åt. Eventuell komorbiditet – exv spänningshuvudvärk – och förmodad beverkningskänslighet hos patienten kan därför få styra preparatvalet.

botulinumtoxiner respektive de nya sk CGRP-hämmarna galkanezumab (Emgality), erenumab (Aimovig) och fremanezumab (Ajovy) är alla preparat vars användningsområde är begränsat till patienter med kronisk migrän (definierat som huvudvärk minst hälften av månadens dagar och minst 8 av dem av migränkaraktär och med en varaktighet på minst 4 timmar, allt detta under minst ett kvartal och utan läkemedelsanvändning). För rekommendation från NT-rådet, se Janusinfo Länk till annan webbplats.. Då preparaten är resurskrävande och / eller mycket dyra är de i princip endast godkända för användning av neurologer och då minst två andra profylaktikum prövats, men varit utan effekt eller gett intolerabla biverkningar.

Epilepsi

lamotrigin (Lamotrigin Aurobindo /1A Farma)
Flera antiepileptiska läkemedel har registrerats under de senaste åren. Inget av de nyare antiepileptiska läkemedlen har visats ha generellt bättre effekt än karbamazepin vid partiell epilepsi eller natriumvalproat vid generaliserad epilepsi. Biverkningspanoramat skiljer sig dock en del varför dessa preparat inte längre är förstahandsval. Lamotrigin rekommenderas som förstahandsmedel och tilläggsbehandling vid fokala anfall och primärt generaliserade anfall. Preparatet kan särskilt rekommenderas som förstahandsmedel till kvinnor i fertil ålder, till äldre personer samt till personer med nedsatt kognitiv funktion. Det föreligger betydelsefull interaktion med p-piller (p-piller sänker koncentrationen av lamotrigin). Det torde gälla alla östrogeninnehållande läkemedel.
Vid nyinsättning är det ekonomiskt fördelaktigt att använda generikapreparat. Observera att de olika generikapreparaten ej är utbytbara på apotek på grund av epilepsiindikation. Terapigruppen har därför valt att rekommendera de generika som i oktober 2020 bedömts vara mest hälsoekonomiska och som funnits med stabil tillgång (se preparatval ovan). I flertalet fall kan, efter läkares bedömning, en patient ställas över från Lamictal till generikapreparat.

levetiracetam (Levetiracetam STADA /Orion)
Levetiracetam är ett förstahandsmedel vid anfall med fokal start och tilläggsbehandling vid generaliserad epilepsi. Biverkningsprofilen är fördelaktig, men trötthet och irritabilitet/aggressivitet är relativt vanligt, det förstnämnda framför allt vid för snabb dosökning. Preparatet saknar betydelsefulla interaktioner och utsöndras via njurarna, vilket kan vara en fördel. En välkänd och relativt vanlig biverkan av levetiracetam är beteendeförändring och ilska. Upp till 2/3 av de som drabbas kan få lindring av pyridoxin (vit B6; Romoli et al., 2020) i dosering 7 mg/kg eller max 300 mg/d, uppdelat på två doseringstillfällen.

natriumvalproat (Depakine Retard, Ergenyl Retard) och karbamazepin (Trimonil Retard, Hermolepsin Retard, Tegretol Retard)
Pga ogynnsam biverkningsprofil och att det numera finns kostnadseffektiva alternativ rekommenderas inte längre natriumvalproat eller karbamazepin. Pga teratogena och endokrina effekter bör natriumvalproat särskilt undvikas till flickor och fertila kvinnor (Läkemedelsverket, 20180214 Länk till annan webbplats.).

Kramplösande

Denna typ av behandling är bara aktuell för de patienter som dels har en svår epilepsisjukdom med frekventa anfall, dels bor i särskilt boende, har personlig assistent eller på annat sätt mer eller mindre ständigt har tillgång till personal eller närstående som kan administrera behandlingen.

diazepam (Stesolid) rektallösning
Diazepam är medel för ”egenbehandling” utanför sjukhus samt även förstahandsmedel att bryta anfall under sjukhusvård.

midazolam (Buccolam) munhålelösning
Buccalt administrerat midazolam är ett alternativ till diazepam som anfallsbehandling utanför sjukhus och har likvärdig anfallskuperande effekt. Enklare administrering kan vara en fördel men kostnaden är högre. Alternativet kan övervägas till exempelvis barn och ungdomar.

Neurogen smärta

Se avsnitt Smärta.

Parkinsonism

Parkinsonism (hypokinesi, vilotremor och rigiditet) kan uppkoma vid skada eller sjukdom i basala ganglierna, exv vaskulär parkinsonism och neuroleptikaorsakad parkinsonism. Parkinsonism kan även vara symptom på begynnande parkinsons sjukdom.

Levodopa är oftast förstahansmedel vid Parkinsons sjukdom. Till yngre patient bör höga enskilda doser undvikas. Som alternativ till Levodopabehandling till yngre och medelålders patienter kan dopaminagonister eller MAO-B-hämmare med fördel prövas i första hand

Vid framskriden Parkinsons sjukdom med motoriska fluktuationer kan fraktionering av levodopa, respektive tillägg av enzymhämmare (MAO-B-hämmare, COMT- hämmare) eller dopaminagonist bli aktuellt.

levodopa + benserazid (Levodopa/Benserazid, Madopark)
Levodopa är förstahandsmedel vid idiopatisk morbus Parkinson förutom till yngre patienter, där dopaminagonioster oftast är förstahandsval.

levodopa + karbidopa + entakapon (Levodopa/Carbidopa/Entacapone, Sastravi, Stalevo)
Detta preparat kan bli aktuellt exempelvis om det krävs allt fler doseringstillfällen av levodopa alternativt dopaminagonister. Det som skiljer preparatet från exempelvis Madopark är att det innehåller en komponenet (entakapon) som gör att nedbrytningen av levodopa förlångsammas, varför effektdurationen av varje intag förlängs ytterligare. Detta gör att patienten ofta kan reducera antalet doseringstillfällen alternativt få en jämnare effekt.

ropinirol, pramipexol
Nyare preparat (mera ren D2-agonisteffekt) med väsentligen samma biverkningsprofil som bromokriptin frånsett att risk för fibrosutveckling ej anses föreligga. Dessa preparat får tills vidare ses som specialistpreparat. En nackdel är risken för en ovanlig bieffekt i form av plötslig dåsighet, ev. sömn som rapporterats (vilket kan ha yrkesmässig och trafikmedicinsk betydelse). Om det finns skillnader inom preparatgruppen dopaminagonister när det gäller detta är ej klarlagt. Denna bieffekt kan också förekomma vid levodopabehandling.

Restless legs

Diagnos kan i de flesta fall ställas på basis av anamnes. Tillståndet kan vara sekundärt till exempelvis bristtillstånd, läkemedelsbiverkan, njursjukdom, neuropati, graviditet med mera. En basal labbutredning kan med fördel innehålla kontroll av ferritin, järn, B9, B12, kreatinin, glukos och Hb. I första hand rekommenderas icke-farmakologiska åtgärder såsom råd kring motion, rökstopp, lämplig temperatur i sovrummet samt undvikande av stimulerande drycker och för mycket mat nära sänggåendet. För vidare läsning,
se Läkemedelsbehandling av restless legs syndrom – RLS Länk till annan webbplats..

Pramipexol (Pramipexol)
När läkemedelsbehandling är indicerad ses numera dopaminagonister som förstahandsmedel på grund av dokumenterad, god effekt (men långtidsdata är få) och låg risk för toleransutveckling. En nackdel är de nyare preparatens höga kostnad.

levodopa + benserazid (Levodopa/Benserazid, Madopark)
Detta är ett andrahandsmedel med något högre risk för toleransutveckling men fördel av ett betydligt lägre pris och något bättre effekt. Bör endast ges då medicinintag ett par gånger/vecka behövs.

Benign tremor

Benign tremor är en beteckning för flera olika tremorformer med liknande fenomenologi, exv familjär tremor, senil tremor, essentiell tremor, postural tremor, aktionstremor. Vi har alla en fysiologisk tremor, vilken aktiveras av adrenerga beta2-receptorer i muskulaturen. Fysiologisk tremor anses i situationer med ökad anspänning kunna intensifiera benign tremor. Tremor är också en vanlig biverkan av många läkemedel.

Benign tremor ses oftast i övre extremiteterna, mindre ofta i huvudet och än mindre vanlig är den i larynx, bål eller nedre extremiteterna. 50 % av patienterna kan redovisa hereditet för liknande besvär.

Gemensamma drag är

• gradvis debut
• efter en tid bilaterala (i tillämpliga fall) symptom, väsentligen liksidiga
• symptomfrihet i komplett vila, medan tremorn syns då extremiteten lyfts mot tyngdkraften och även under rörelser (exempelvis då ett vattenglas förs till munnen)
• ofta tillfällig lindring av små mängder alkohol
  
  

Symptom som talar för annan genes till tremor är

• rigiditet och förlångsamning
• vilotremor
• patientens ålder <40 år då sjukvården konsulteras

Behandlingen syftar till att reducera stimuleringen av beta2- receptorerna. Icke-medicinsk behandling utgörs av reduktion av ämnen med beta2-stimulerande effekt såsom koffein, nikotin och adrenerga läkemedel. Medicinsk behandling utgörs i första hand av behandling med beta2-receptorblockerande läkemedel med god CNS-penetrans. I Sverige är propranolol registrerat på denna indikation. Lämplig dos är ofta 80–160 mg/d, fördelat på 1–3 doseringstillfällen, men denna kan vb ökas betydligt. Vid dålig effekt eller intolerabilitet kan atenolol, vissa antiepileptika eller bensodiazepiner – i utvalda fall! – prövas.
Om inte heller farmakologisk behandling fungerar kan utvalda fall aktualiseras för DBS (djup hjärnstimulering med elektroder).

Stroke

Vid akut påkomna neurologiska bortfallssymptom görs akut datortomografi hjärna och i många fall datortomografi-angiografi. Vid misstanke om ischemisk stroke, betydande funktionsbortfall, max 4,5 timmar sedan insjuknandet och frånvaro av risk för allvarlig blödningskomplikation ges behandling med intravenös trombolys. Vid påvisbar ocklusion av hjärnans främre stora kärl med räddningsbar hjärnvävnad (visualiserad genom datortomografi-perfusion, som tillägg till datorotomografi-angiografi) eller basilarisocklusion, inom 24 timmar kan trombektomi vara aktuellt. Vid lindring funktionsnedsättning, spontan förbättring eller om längre tid förlöpt och patienten inte har ett känt förmaksflimmer insätts antitrombotisk behandling med acetylsalisyra eller klopidogrel i laddningsdos. I vissa fall kan behandling med acetylsalisyra och klopidogrel i kombination vara indicerat under viss tid. Hemorragisk stroke under behandling med warfarin reverseras med koagulationsfaktorkoncentrat kombinerat med K-vitamin. Hemorragisk stroke under behandling med dabigatran reverseras med idarucizumab. Efter ischemisk stroke/TIA utan förmaksflimmer insätts acetylsalisyra eller klopidogrel och vid ischemisk stroke med förmaksflimmer insätts antikoagulation i förebyggande syfte. Därtill bör statinbehandling
vid ischemisk stroke och blodtryckssänkande läkemedel vid högt och ibland vid normalt blodtryck insättas.

Sekundärprevention efter cerebral infarkt

För majoriteten av patienter med TIA och/eller ischemisk stroke är behandling med trombocythämmare förstahandsval och insätts tidigt i akutskedet. Profylaxen är individuell och utformas på basen av utredningsfynd, grundorsak, komorbiditet och ålder. Därtill ska i princip alla få lipidsänkande behandling och i flertalet fall även blodtryckssänkande dito.
Behandling med antikoagulantia övervägs vid kardioemboliska infarkter.

En relativ riskreduktion, lika för män och kvinnor, med ca 25 % uppnås för förnyat insjuknande i vaskulär händelse. Den rekommenderade dosen 75 - 160 mg insätts snarast efter DT som uteslutit blödning med en uppladdningsdos om 300 - 500 mg acetylsalicylsyra (ASA).

Den eventuella skillnaden i riskreduktion jämfört med ASA och kostnadsskillnaden gör att vi förbehåller denna behandling till patienter med intolerans mot ASA. Vid gastrointestinal blödning bibehålles om möjligt ASA med tillägg av omeprazol. Kombinationen ASA/klopidogrel har bland annat undersökts i MATCH-studien. Ökningen av antalet blödningskomplikationer medför att det inte bör användas vid sekundärprofylax efter stroke/TIA.

Lipidsänkning
Hypertoni
Sekundärprevention efter cerebral infarkt med flimmer
Se avsnitt Hjärta-Kärl.

Icke-farmakologisk behandling
Se FYSS - Stroke.

Viktiga livsstilsfaktorer för både primär- och sekundärprevention av TIA/stroke:

• Rekommendera rökstopp och erbjud stödjande insatser.
• Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal.
• Regelbunden fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet vid stroke, FYSS, överväg FaR.
• Det är viktigt med välreglerat blodtryck och god metabol kontroll avseende BMI, bukfetma, blodsocker och blodfetter.
• Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas.
• Sena effekter av stroke kan vara depression och epilepsi.

Referenser
Romoli M, Perucca E, Sen A. Pyridoxine supplementation for levetiracetam-related neuropsychiatric adverse events: A systematic review. Epilepsy Behav. 103;2020.

För vidare läsning rekommenderas följande:
Hela bakgrundsmaterialet: Rekommenderade läkemedel - Region Blekinge Länk till annan webbplats.