Neurologi

*Vid förskrivning, välj rekommenderade preparat. Stor prisskillnad. Byts ej på apotek.

Dopaminagonist

Se bakgrundsmaterial

Lipidsänkande behandling, hypertonibehandling och
Sekundärprevention efter cerebral infarkt med flimmer.

Se hjärta - kärl

Senast uppdaterad 2022-02-17

Terapigruppsmedlemmar
Marcus Svennerud, överläkare, Medicinkliniken
Evelina Kask Ogenblad, specialistläkare Medicinkliniken
Fredrik Kling, ST-läkare allmänmedicin, Hälsohuset
Mia Olsson Engman, överläkare Barnkliniken
Olivia Frånberg, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Migrän

Varje patient med migrän bör få prova ut en individuellt anpassad, optimal attackbehandling. Behandlingen kan också variera hos samma individ beroende på attackens intensitet.

paracetamol och NSAIDs
Paracetamol eller NSAID är förstahandmedel. Observera att tonåringar i allmänhet behöver minst ”vuxendos” för att få adekvat effekt. Viss försiktighet rekommenderas vid behandling med NSAID-preparat, främst till äldre, pga kända potentiella biverkningar (mage-tarm, njurar, vätskeretention vid hjärtsvikt, se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, 2017 Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.). Vid risk för magsårsproblematik kan PPI med fördel förskrivas vid behandling med NSAID. Naproxen har visats ha en mer fördelaktig biverkningsprofil än diklofenak. På grund av hjärtkärlbiverkningar beslutade Läkemedelsverket att receptbelägga tabletter och kapslar med diklofenak från den 1 juni 2020. Användning av diklofenak medför dessutom en belastning på miljön vilken anses vara större än den av främst paracetamol, men även ibuprofen och naproxen (se Miljöbeslastande läkemedel med åtgärdsförslag Länk till annan webbplats.).

sumatriptan (Sumatriptan)
På marknaden finns flera olika triptaner, men skillnader i effekt och bieffekter mellan dessa är små. Däremot kan interindividuella skillnader finnas och ha betydelse. Det innebär att en patient vid behov kan få pröva två eller flera olika preparat.

Attackbehandling med en triptan är motiverad för de som inte får tillräcklig effekt (kvantitativt, tidsmässigt eller konsekvent) av förstahandsmedel. Den administreringsform som föredras generellt av migränpatienter är tabletter. Efter sammanvägning av kostnad och terapitradition rekommenderas i första hand tablett sumatriptan 50 mg, vid behov av högre dos av tablettstyrkan 100 mg. Vid samtidigt illamående hos vuxna kan triptan rekommenderas i första hand som munsönderfallande tablett (rizatriptan är mindre dyr per tablett än zolmitriptan) eller i andra hand i sprayform (zolmitriptan eller sumatriptan; OBS! kostnaden) p.g.a. bättre upptag via nässlemhinnan. Sumatriptan (Imigran) 10 mg samt zolmitriptan (Zomig) 2,5 och 5mg nässpray är även registrerat för användning på barn från och med 12 års ålder. Triptaner bör normalt ej användas på personer äldre än 65 år.

metoklopramid (Metoklopramin, Primperan) tabl.
Det rekommenderas frikostighet med tillägg av metoklopramid vid ofullständig effekt på illamåendet av övrig behandling.

Migränprevention

Icke-farmakologisk behandling bör vara grunden för alla patienter. Den kan utgöras av stressreduktion i vid bemärkelse, fysisk aktivitet, avslappningsövningar, sjukgymnastik, undvikande av vissa födoämnen, åtgärder mot läkemedelsöverkonsumtion etcetera. Vid 3 eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad kan migränprofylax övervägas. Betablockerare, kandesartan och amitriptylin är samtliga att betrakta som förstahandsval. Den anfallsförebyggande effekten är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för i vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3–6 månader och avslutas om den inte gett en klinisk väsentlig förbättring.

metoprolol (Metoprolol)
Ingen säker skillnad i effekt är visad mellan t.ex. metoprolol, propranolol eller atenolol. Endast de två första har dock indikation i Sverige. Metoprolol finns i depotberedning som doseras 1 gång dagligen, vilket kan vara en fördel.

amitryptilin (Amitriptylin, Saroten)
Amitriptylin är en äldre form av antidepressivum som bör ges till kvällen eftersom trötthet under ett antal timmar efter intag är en vanlig biverkan. Preparatet har i FASS även indikationerna neuropatisk smärta och profylaktisk behandling av kronisk huvudvärk av spänningstyp, vilket många gånger kan vara en fördel.

kandesartan (Candesartan)
Angiotensinreceptorblockad med kandesartan saknar indikationen migränprofylax i FASS, men har senaste åren tillkommit som ytterligare ett förstahandsval i behandlingsarsenalen, speciellt hos patienter med samtidig hypertoni. Måldosen bör ligga mellan 8 och 16 mg dagligen. Läkemedlet ska inte användas under slutet av en graviditet.

Topiramat (Topiramat)
Topiramat är urpsrungligen ett antiepileptikum med dokumenterad anfallsförebyggande effekt vid migrän. Då preparatet har en biverkningsprofil med risk för nedstämdhet, kognitiv påverkan och viktnedgång bör det sättas in och utvärderas av läkare med erfarenhet av preparatet.

Botulinumtoxiner respektive de nya s.k. CGRP-hämmarna galkanezumab (Emgality), erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) och eptinezumab (Vyepty) är alla preparat vars användningsområde är begränsat till patienter med minst 4 migrändagar per månad, men subventioneras endast för de med kronisk migrän (definierat som huvudvärk minst hälften av månadens dagar och minst 8 av dem av migränkaraktär och med en varaktighet på minst 4 timmar, allt detta under minst ett kvartal och utan läkemedelsanvändning). Då preparaten är resurskrävande och mycket dyra är de i princip endast godkända för användning av neurologer (se subventionsbegränsning i FASS) och då minst två andra profylaktikum prövats, men varit utan effekt eller gett intolerabla biverkningar. Effekten (minskning i antal månatliga migrändagar) ska utvärderas efter 3 månader och läkemedlet sättas ut vid utebliven effekt eller om minskningen i antal månatliga migrändagar understiger 30 procent. Patienterna ska registreras och följas upp i Neuroregistret. Patienten kan exempelvis rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen (Patientens Egen Registrering).

Inom snar framtid finns också en CGRP-hämmare tillgänglig för akutbehandling av migrän, men där saknas än så länge pris liksom beslut om subventionering.

Epilepsi

Flera antiepileptiska läkemedel har registrerats under de senaste decennierna. Inget av de nyare antiepileptiska läkemedlen har visats ha generellt bättre effekt än karbamazepin vid partiell epilepsi eller natriumvalproat vid generaliserad epilepsi. Biverkningspanoramat skiljer sig dock en del varför dessa äldre preparat inte längre är förstahandsval.

Det är ekonomiskt en stor fördel att använda generikapreparat. Observera att de olika generikapreparaten har stor prisvariation och ej är utbytbara på apotek på grund av epilepsiindikation. Terapigruppen har därför valt att rekommendera generika som bedömts vara hälsoekonomiska och med produktbredd. I flertalet fall kan, efter läkares bedömning, en patient byta mellan olika preparat innehållande samma aktiva substans utifrån kostnadsläget. Välj därför vid förskrivning i första hand rekommenderat preparat.

lamotrigin (Lamotrigin Aurobindo /Ratiopharm)
Lamotrigin rekommenderas som förstahandsmedel och tilläggsbehandling vid fokala anfall och primärt generaliserade anfall. Preparatet kan särskilt rekommenderas som förstahandsmedel till kvinnor i fertil ålder, till äldre personer samt till personer med nedsatt kognitiv funktion. Det föreligger betydelsefull interaktion med p-piller (p-piller sänker koncentrationen av lamotrigin). Det gäller sannolikt alla östrogeninnehållande läkemedel.

levetiracetam (Levetiracetam STADA /Orion)
Levetiracetam är ett förstahandsmedel vid anfall med fokal start och tilläggsbehandling vid generaliserad epilepsi. Biverkningsprofilen är fördelaktig, men trötthet och irritabilitet/aggressivitet är relativt vanligt, framför allt hos barn, det förstnämnda framför allt vid för snabb dosökning. Preparatet saknar betydelsefulla interaktioner och utsöndras via njurarna, vilket kan vara en fördel. En välkänd och relativt vanlig biverkan av levetiracetam är beteendeförändring och ilska. Upp till 2/3 av de som drabbas kan få lindring av pyridoxin (vit B6; Romoli et al., 2020) i dosering 7 mg/kg eller max 300 mg/d, uppdelat på två doseringstillfällen.

natriumvalproat (Absenor Depot, Depakine Retard, Ergenyl Retard) och
karbamazepin (Trimonil Retard, Hermolepsin Retard, Tegretol Retard)

Pga. ogynnsam biverkningsprofil och att det numera finns kostnadseffektiva alternativ rekommenderas inte längre natriumvalproat eller karbamazepin som förstahandsval vid nyinsättning. Pga. teratogena och endokrina effekter bör natriumvalproat särskilt undvikas till flickor och fertila kvinnor.

Kramplösande

Denna typ av behandling är bara aktuell för de patienter som dels har en svår epilepsisjukdom med frekventa anfall, dels bor i särskilt boende, har personlig assistent eller på annat sätt mer eller mindre ständigt har tillgång till personal eller närstående som kan administrera behandlingen.

diazepam (Stesolid) rektallösning
Diazepam är medel för ”egenbehandling” utanför sjukhus samt även förstahandsmedel att bryta anfall under sjukhusvård.

midazolam (Buccolam) munhålelösning
Buccalt administrerat midazolam är ett alternativ till diazepam som anfallsbehandling utanför sjukhus och har likvärdig anfallskuperande effekt. Enklare administrering kan vara en fördel men kostnaden är högre. Alternativet kan övervägas till exempelvis barn och ungdomar.

Neurogen smärta

Se avsnitt Smärta.

Parkinsonism

Parkinsonism (hypokinesi, vilotremor och rigiditet) kan uppkomma vid skada eller sjukdom i basala ganglierna, exempelvis vaskulär parkinsonism och neuroleptikaorsakad parkinsonism. Parkinsonism kan även vara symptom på begynnande Parkinsons sjukdom.

Levodopa är oftast förstahandsmedel vid Parkinsons sjukdom. Till yngre patient bör höga enskilda doser undvikas. Som alternativ till levodopabehandling till yngre och medelålders patienter kan dopaminagonister (se nedan) eller MAO-B-hämmare (Rasaglilin, Azilect, Xadago) med fördel prövas i första hand.

Vid framskriden Parkinsons sjukdom med motoriska fluktuationer kan fraktionering av levodopa, respektive tillägg av enzymhämmare (MAO-B-hämmare, COMT- hämmare) eller dopaminagonist bli aktuellt.

levodopa + benserazid (Levodopa/Benserazid, Madopark)
Levodopa är förstahandsmedel vid Parkinsons sjukdom förutom till yngre patienter, där dopaminagonioster oftast är förstahandsval.

levodopa + karbidopa + entakapon (Levodopa/Carbidopa/Entacapone, Sastravi, Stalevo)
Detta preparat kan bli aktuellt exempelvis om det krävs allt fler doseringstillfällen av levodopa alternativt dopaminagonister. Det som skiljer preparatet från exempelvis Madopark är att det innehåller en komponenet (entakapon) som gör att nedbrytningen av levodopa förlångsammas, varför effektdurationen av varje intag förlängs ytterligare. Detta gör att patienten ofta kan reducera antalet doseringstillfällen alternativt få en jämnare effekt.

Dopaminagonister (ropinirol, pramipexol)
Dessa preparat har en mer ren D2-effekt än levodopa. En nackdel är risken för en ovanlig bieffekt i form av plötslig dåsighet, ev. sömn som rapporterats (vilket kan ha yrkesmässig och trafikmedicinsk betydelse). Om det finns skillnader inom preparatgruppen dopaminagonister när det gäller detta är ej klarlagt. Denna bieffekt kan också förekomma vid levodopabehandling.

Restless legs (RLS) / Willis-Ekbom Disease (WED)

Diagnos kan i de flesta fall ställas på basis av anamnes. Tillståndet kan vara sekundärt till exempelvis olika bristtillstånd, läkemedelsbiverkan, njursjukdom, neuropati, graviditet med mera. En basal labbutredning kan med fördel innehålla kontroll av Hb, glukos, kreatinin, järn, ferritin, B9 och B12. I första hand rekommenderas icke-farmakologiska åtgärder såsom råd kring motion, rökstopp, lämplig temperatur i sovrummet samt undvikande av stimulerande drycker och för mycket mat nära sänggåendet. För vidare läsning, se Läkemedelsbehandling av restless legs syndrom – RLS Länk till annan webbplats..

Pramipexol (Pramipexol)
När läkemedelsbehandling är indicerad ses dopaminagonister som förstahandsmedel på grund av dokumenterad, god effekt (men långtidsdata är få) och låg risk för toleransutveckling. Tas till kvällen, 2-3 timmar före sänggående.

levodopa + benserazid (Levodopa/Benserazid, Madopark)
Detta är ett andrahandsmedel med något högre risk för toleransutveckling men fördel av ett betydligt lägre pris och något bättre effekt. Bör endast ges då medicinintag ett par gånger/vecka behövs.

Rotigotin (Neupro)
Ett alternativ vid behandlingskrävande dygnet-runt symptom är Rotigotin-plåster som applcieras 1 gång/dygn. En initial dos om 1 mg/24 timmar bör ges 1 gång dagligen (plåster med styrkan 2 mg kan klippas på mitten för detta ändamål). Beroende på det individuella patientsvaret kan dosen ökas med 1 mg/24 timmar varje vecka till en maximal dos om 3 mg/24 timmar. Preparatet ingår ej i förmånen vid indikationen RLS.

Gabapentin (Gabapentin)
Gabapentin är, till skillnad från ovanstående 3 preparat, ett antiepileptikum snarare än en dopaminagonist. Preparatet kan särskilt övervägas vid samtidig smärta. Succesiv upptrappning rekommenderas med högst 300 mg åt gången till slutdos 800-2400 mg dagligen.

Benign tremor

Benign tremor är en beteckning för flera olika tremorformer med liknande fenomenologi, exempelvis familjär tremor, senil tremor, essentiell tremor, postural tremor, aktionstremor. Vi har alla en fysiologisk tremor, vilken aktiveras av adrenerga beta2-receptorer i muskulaturen. Fysiologisk tremor anses i situationer med ökad anspänning kunna intensifiera benign tremor. Tremor är också en vanlig biverkan av många läkemedel.

Benign tremor ses oftast i övre extremiteterna, mindre ofta i huvudet och än mindre vanlig är den i larynx, bål eller nedre extremiteterna. 50 % av patienterna kan redovisa hereditet för liknande besvär.

Gemensamma drag är

• gradvis debut
• efter en tid bilaterala (i tillämpliga fall) symptom, väsentligen liksidiga
• symptomfrihet i komplett vila, medan tremorn syns då extremiteten lyfts mot tyngdkraften och även under rörelser (exempelvis då ett vattenglas förs till munnen)
• ofta tillfällig lindring av små mängder alkohol
  
  

Symptom som talar för annan genes till tremor är

• rigiditet och förlångsamning
• vilotremor
• patientens ålder <40 år då sjukvården konsulteras

Behandlingen syftar till att reducera stimuleringen av beta2-receptorerna. Icke-medicinsk behandling utgörs av reduktion av ämnen med beta2-stimulerande effekt såsom koffein, nikotin och adrenerga läkemedel.

Medicinsk behandling utgörs i första hand av behandling med beta2-receptorblockerande läkemedel med god CNS-penetrans. I Sverige är propranolol registrerat på denna indikation. Lämplig dos är ofta 80–160 mg/d, fördelat på 1–3 doseringstillfällen, men denna kan vb ökas betydligt. Vid dålig effekt eller intolerabilitet kan atenolol, vissa antiepileptika eller bensodiazepiner – i utvalda fall! – prövas.

Om inte heller farmakologisk behandling fungerar kan utvalda fall aktualiseras för DBS (djup hjärnstimulering med elektroder).

Stroke

Stroke är ett samlingsnamn för sjukdomar som drabbar hjärnans kärl och som ger upphov till akuta neurologiska symtom, innefattandes hjärninfarkt, hjärnblödning och subaraknoidalblödning. Vid symtomduration mindre än 24 timmar definieras tillståndet som transitorisk ischemisk attack (TIA). Hjärnblödning under behandling med warfarin reverseras med koagulationsfaktorkoncentrat kombinerat med K-vitamin. Hjärnblödning under behandling med dabigatran reverseras med idarucizumab. Koagulationsbehandling kan ges vid annan blödning under antikoagulationsbehandling.

Vid hjärninfarkt och betydande neurologiska symtom kan rekanalisering (iv trombolys) och / eller endovaskulär behandling (trombektomi) ges inom 4,5 och / eller 24 timmar respektive.

Vid lindrig hjärninfarkt och högrisk TIA rekommenderas dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra (bolus 300 mg följt av 75 mg dagligen) och klopidogrel (bolus 300 mg följt av 75 mg dagligen) under de första 3 veckorna, därefter följt av enkel trombocythämning. För patienter med större hjärninfarkt är förstahandsvalet acetylsalicylsyra (bolus 300 mg följt av 75 mg dagligen). Vid hjärninfarkt eller TIA och förmaksflimmer insätts antikoagulantia i förebyggande syfte. Därtill bör statinbehandling vid ischemisk stroke och blodtryckssänkande läkemedel vid högt och ibland vid normalt blodtryck erbjudas.

Lipidsänkning

Hypertoni

Sekundärprevention efter cerebral infarkt med flimmer

Se avsnitt Hjärta-Kärl.

Icke-farmakologisk behandling

Utöver läkemedelspreventiv sekundärprevention är det viktigt med genomgång och stöd
för goda levnadsvanor.

• Rökstopp
• Undvika alkolholöverkonsumtion
• God kost
• Ökad motion
• Återgärda / behandla psykosociala stressorer och depression

Se FYSS - Stroke.

Referenser Neurologi

Romoli M, Perucca E, Sen A. Pyridoxine supplementation for levetiracetam-related neuropsychiatric adverse events: A systematic review. Epilepsy Behav. 103;2020.

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Stroke och TIA -
tidiga insatser och vård Länk till annan webbplats. 2022-09-15