Urologi

Senast uppdaterad 2022-09-19

Terapigruppsmedlem
Amer Mousa, överläkare, Kirurgkliniken Karlskrona

Erektil dysfunktion

Tre PDE-5-hämmare finns på marknaden. Sildenafil (Viagra) finns i tre styrkor och rekommenderas som förstahandsalternativ vid behandling av ED. Patientersom använder nitrater eller har instabil angina skall inte använda PDE-5-hämmare. Vid otillräcklig effekt kan någon av övriga PDE-5-hämmare prövas. Tadalafil (Cialis) och vardenafil (Levitra) har liknande verkningsmekanism som sildenafil (Viagra), men de skiljer sig något åt vad gäller farmakodynamik. Tadalafils (Cialis) effekt varar i ca 36 timmar, men når högsta effekt först efter ca 2 timmar. Tadalafil (Cialis) påverkas inte av samtidigt födointag. Sildenafil och vardenafil (Levitra) har maximal effekt redan efter 30–60 minuter med en duration upp till 12 timmar. Tadalafils (Cialis) längre halveringstid upplevs av vissa patienter som en fördel.
Vid terapisvikt kan alprostadil uretralstift (Bondil) eller kräm (Vitaros) provas alternativt intracavenös injektion alpostadil (Caverject) eller fentolamin + aviptadil (Invicorp).

Symptomgivande benign prostatahyperplasi

Behandling med alfa-receptorblockerare är symptomatisk, utan påverkan på prostatahyperplasin. Den har däremot effekt på den dynamiska komponenten i prostatiska urethra. Effekten är dock relativt måttlig och oförutsägbar, och bör alltid utvärderas med åtminstone symptomformulär (IPSS). I de fall där alfa-receptorblockerare ger symptomlindring, ses effekten oftast efter kort tids behandling. Utvärdering efter cirka 4 veckors behandling skall göras, gärna med symptomformulär. Vid utebliven effekt skall behandlingen avbrytas.

Det finns tre substanser på marknaden: Doxazosin (Alfadil/Alfadil BPH), alfuzosin (Xatral/Xatral OD och generika) samt terazosin (Sinalfa/Hytrinex). Alfuzosin i depotform finns i en styrka och ges som en daglig dos utan dostitrering. Samma är fallet med Alfadfil BPH, som dock finns i 2 styrkor. Behandling med övriga preparat bör ske efter dostitrering på grund av risken för postural hypotension som är den viktigaste biverkan vid all behandling med alfa-receptorblockerare.

Finasterid (Proscar) ger en reduktion av prostatavolymen och det behövs flera månaders behandling innan effekten kan utvärderas. Behandling med finasterid har effekt endast vid ”stor” prostata. Det rekommenderas därför en storleksbedömning av prostata innan behandlingsstart, helst med transrektalt ultraljud (enbart rektalpalpation är opålitligt). Observera att man kan förvänta sig en halvering av PSA efter några månaders behandling med finasterid. Man skall alltså multiplicera med en faktor två för att få ett användbart PSA-värde.

Om inte förväntad sänkning av PSA sker, finns anledning till fortsatt utredning. Finasterid ges som en kapsel (5 mg) dagligen. En vanlig biverkan är sänkt libido. Dutasterid (Avodart) har en effekt jämförbar med Finasterid. Kliniskt förefaller det inte vara någon skillnad. Dutasterid är avsevärt dyrare och ingår inte längre i läkemedelsförmånen.

Överaktiv blåsa

Med "överaktiv blåsa" menas täta trängningar, tvingande trängningar samt ev. trängningsinkontinens. Observera att organisk orsak som malignitet, sten eller infektion i de nedre urinvägarna alltid ska uteslutas. Blåsträning och viktminskning vid övervikt ska alltid inleda behandlingen. Flera preparat med antikolinerg effekt finns med indikation överaktiv blåsa. För tolterodin (Detrusitol) finns generika vilket gör att priset är lägre. Solifenacin (Vesicare) och fesoterodin (Toviaz) finns inom förmånen medan darifenacin (Emselex) och har begränsad förmån, medan effekt och biverkningar är jämförbara. Dessa medel har signifikant effekt på överaktiv blåsa jämfört med placebo, men effekten är av begränsad klinisk relevans. Endast 20 % av patienterna kvarstår på behandlingen efter ett år och bara varannan patient hämtar ut andra förpackningen (TLV 2010). Detta kanske reflekterar preparatens modesta effekt alternativt besvärande biverkningar. Enligt TLV (2010) är preparaten endast kostnadseffektiva när läckage föreligger. Försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre patienter, där de antikolinerga biverkningarna som yrsel och kognitiv påverkan kan överskugga effekten. Eftersom effekt och biverkningar är jämförbara mellan preparaten, bör priset vara vägledande.

Betmiga (mirabegron), depottabletter 25 mg och 50 mg, är ett nyare preparat för behandling av symptom på en överaktiv blåsa. Behandling med Betmiga har i kliniska studier visat effekt i nivå med antikolinergika och likvärdig frekvens av biverkningar. Betmiga verkar dock på ett annat sätt (selektiv beta-3-adrenoceptoragonist), vilket gör att just de antikolinerga biverkningarna är färre. Observera att Betmiga har begränsad förmån på grund av sitt pris och andra medel som tolterodin ska vara provade först.
Betmiga kan öka blodtrycket varför det bör kontrolleras före behandlingsstart och under behandling, speciellt hos patienter med hypertoni. Betmiga är kontraindicerad för patienter med kraftigt, okontrollerat blodtryck (≥180mm Hg DBT och/eller 110mm Hg SBT). Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika

Nokturi

Nokturi (miktioner nattetid) kan vara ett symptom som följd av bland annat hjärtsvikt, diabetes mellitus, diabetes insipidus eller blåsdysfunktion. Desmopressin (Nocdurna 25 mikrogram dagligen hos kvinnor, 50 mikrogram hos män) är registrerat för symptomatisk behandling av nocturi vid idiopatisk nattlig polyuri hos vuxna. Andra desmopressinpreparat (Minirin, Nocturil 0,1 och 0,2 mg) är även registrerade för behandling av nokturi med nattlig polyuri.
Behandling med desmopressin kräver noggrann kontroll av elektrolytbalansen. Fortfarande saknas dock klinisk erfarenhet av såväl utredning som behandling av denna patientgrupp, varför vi väljer att inte rekommendera desmopressin för rutinbruk. Det är nödvändigt att göra en noggrann utredning innan att man börjar behandlingen.