Gynekologi

Se bakgrundsmaterial.

SSRI i adekvat dos eller drospirenoninnehållande p-piller, se bakgrundsmaterial.

Senast uppdaterad 2022-12-06

Terapigruppsmedlemmar
Denise Kling, ST-läkare, kvinnokliniken Karlskrona
Susanne Nilsson, barnmorska, Kvinnohälsovården Karlskrona
Linda Skoglund, specialistläkare allmänmedicin, Wämö vårdcentral
Ulrika Plessen-Hansson, barnmorska, Ungdomsmottagningen
Jonas Röman, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Miljöaspekter

Hormonläkemedel, inte minst estradiol och etinylestradiol, är förknippade med miljörisker, se janusinfo – läkemedel och miljö. Generellt ger låg dos mindre miljöpåverkan. För att minska negativ miljöpåverkan är det därför viktigt att patienterna informeras om att ej använda läkemedel ska återlämnas till apotek. Använda p-plåster och p-ring kan källsorteras som brännbart eller lämnas på apotek. Inom vården kasseras läkemedel i enlighet med rutin.

Antikonception

Kontraindikationer mot hormonella metoder, inklusive hormonspiraler

• genomgången eller pågående bröstcancer
• aktiv leversjukdom eller levercirrhos
• akut intermittent porfyri

Kombinerade p-piller

Kombinerad hormonell antikonception

Vid hormonell antikonception måste rådgivningen individualiseras och hänsyn tas till den aktuella livssituationen. Flera enskilda faktorer måste vägas in i valet av preparat för att få god följsamhet. Nedanstående kommentarer skall ses som vägledning.

Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent hormon i monofasisk eller fas-kombination. Kombinerade p-piller är säkra och effektiva preventivmedel. Behandlingen medför en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation (VTE). Riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid förskrivning av alla typer av p-piller. Risk för VTE är beroende av östrogendos. Det föreligger också en teori att kombinerad metod innehållande ”3:e och 4:e generationens” gestagen t.ex. desogestrel och drospirenon kan ge en relativt sett högre risk för VTE, varför förstahandsval bör vara ett monofasiskt preparat innehållande levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. Risk för användare att utveckla VTE är högst under de första tre månadernas användning. Efter ett uppehåll återkommer den förhöjda risken, varför det är viktigt att undvika onödiga uppehåll i användningen.

Kombinerade preparat kan användas under amning, dock tidigast från 6 veckor efter förlossningen. Teoretiskt kan östrogentillägget innebära att mjölkproduktionen minskar, men detta har inte visats i multicenterstudie.

Till kvinnor med acnebesvär, eller kvinnor som reagerat med humörförändringar vid behandling med annat kombinerat preventivmedel, kan preparat innehållande gestagen med mindre androgen effekt försökas, till exempel Yasmin (drospirenon), Dienorette (dienogest), Yasminelle (drospirenon), Yaz (drospirenon), eller Mercilon (desorgestrel). Vid rikliga mensblödningar kan Qlaira ha god effekt. Vid restnotering av Qlaira kan eventuellt Desolette i långcykelbehandling vara ett alternativ, men det är stor variation mellan individer.

För kvinnor som har menstruationssmärtor kan kombinerade, monofasiska, preventivmedel användas kontinuerligt utan uppehåll, med avbrott 3–5 dagar vid eventuell genombrottsblödning, så kallad långcykelanvändning. I dessa fall kasseras de hormonfria tabletterna från varje karta. En kortare hormonfri period i varje fyraveckors tablettkarta kan också ha effekt.

P-ring (Ornibel, Nuvaring) och P-plåster (Evra) är dyrare än tabletter. För kvinnor som har svårt att komma ihåg regelbundet tablettintag kan medlen vara ett alternativ. Observera att Nuvaring ska förvaras i kylskåp. Varken Ornibel, Nuvaring eller Evra ingår i läkemedelsförmånen.

Rökning ökar risken för hjärt-kärlkomplikationer hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, plåster eller p-ring jämfört med kvinnor som inte använder kombinationspreparat. Det finns därför goda skäl att ta upp frågan om tobaksbruk i samband med rådgivningen. Friska icke-rökande kvinnor över 40 år utan riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom kan fortsätta med sin kombinerade metod. För rökande kvinnor bör annan metod rekommenderas efter 35–40 års ålder.

Kombinerade p-piller, p-plåster eller p-ring ska inte användas vid

• genomgången eller pågående bröstcancer
• aktiv leversjukdom eller levercirrhos
• akut intermittent porfyri
• anamnes på djup ven- eller artärtrombos
• hereditet för VTE, venös tromboembolisk sjukdom, djup ventrombos eller lungemboli
  (föräldrar, syskon)
• koagulationsdefekt som innebär ökad risk för VTE
• vid övriga tillstånd som kan predisponera för trombos, t.ex långvarig immobilisering eller omfattande kirurgi, ska behandlingen tillfälligt sättas ut.
• diabetespatienter som röker, har andra riskfaktorer, eller vaskulära komplikationer eller är > 35 år
• inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös Colit, Mb Crohn) på grund av ökad risk trombotisk sjukdom
• manifest hypertoni, oavsett om den är behandlad eller ej
• sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos
• anamnes på cerebrovasculär eller myocardsjukdom
• migrän av fokal typ (med aura eller andra neurologiska symptom)
• SLE (systemisk lupus erythematosus)
• vid behandling med starkt enzyminducerande antiepileptika som fenytoin, karbamazepin, oxakarbazepin, eslikarbazepinacetat, fenobarbital, felbamat, rulfinamid och starka enzyminducerare som rifampicin, vissa HIV läkemedel på grund av interaktion
  

Tillstånd som kräver speciell uppmärksamhet

I flera fall kan kombinerad hormonell antikonception användas, men kvinnan kan behöva kontrolleras speciellt vid:

• Stark ärftlig belastning för arteriell hjärt- kärlsjukdom; angina, hjärtinfarkt; en liten riskökning för arteriell hjärtkärlsjukdom finns om förstagradssläkting drabbats före 55 års ålder (far) eller 65 års ålder (mor). Om patienten saknar andra riskfaktorer kan kombinerade metoder förskrivas.
• Blodtrycksförhöjning under graviditeten utgör inte kontraindikation för p-piller, extra blodtryckskontroller tillråds dock.
• BMI >30 och <35. Inte nyförskrivning av kombinerad hormonell metod. Erbjuda andra metoder. Barnmorskan tar primärt diskussionen. Bedöm andra riskfaktorer, t.ex. stigande BMI, ålder, bristande compliance, behov av endometrieskydd etc.
• BMI ≥35 ej kombinerad hormonell metod annat än på specifik medicinsk indikation.
• Vid behandling med bredspektrumantibiotika information om vikten av kompletterande skydd mot graviditet.
• Vid stark hereditet för bröstcancer (förstagradssläktingar med bröstcancer eller med påvisad ”bröstcancergen”) och önskan om hormonell metod, kan kombinerad metod förskrivas med särskilt beaktande av nyttan för patienten med användande av denna metod. Kombinerad metod är att föredra framför enbart gestagent preparat på grund av att den kombinerade metoden minskar risken för ovarialcancer. Vid enkelt anlag för APC-resistens bör patienten avrådas från kombinerad metod, men en individuell bedömning ska göras. Om ingen annan metod bedöms lämplig och inga andra riskfaktorer föreligger, kan kombinerad metod förskrivas och då innehållande gestagenet levonorgestrel.
• Patient med diabetes: Vid okomplicerad diabetes hos unga (<35 år) som saknar andra riskfaktorer kan kombinerad hormonell metod liksom övriga preventivmetoder användas.
  • Diabetes hos förälder eller syskon föranleder inte speciella åtgärder.

• Vid enkelt anlag för APC-resistens bör patienten avrådas från kombinerad metod, men en individuell bedömning ska göras. Om ingen annan metod bedöms lämplig och inga andra riskfaktorer föreligger, kan kombinerad metod förskrivas och då innehållande gestagenet levonorgestrel.
• Epilepsi:
  • Starka enzyminducerare som fenytoin, karbamazepin, oxakarbazepin, eslikarbazepinacetat, fenobarbital, felbamat, rulfinamid ger ökad nedbrytning av såväl einylöstradiol som gestagerner. Kombinerad hormonell metod ska därför undvikas.
  • Vid behandling med topiramat är kombinerad hormonell metod ej förstahandsval. P-spruta, mellandoserade preparat, hormon- och kopparspiral kan användas.
  • Hormonella kombinerade metoder kan användas vid behandling med valproat, hormonmetoden bör dock ges kontinuerligt. Kontakta neurolog för eventuell dosjustering av valproat, då samtidig behandling med kombinerade p-piller kan påverka s-koncentrationen.
  • Kombinerade hormonella metoder kan minska effekten av lamotrigin (Lamictal) medförande försämring av epilepsin. Lamotrigin ökar nedbrytningen av gestagener. Kombinerad hormonell metod bör undvikas. Koppar och hormonspiral kan användas liksom p-spruta. Om hormonell metod används bör denna ges kontinuerligt samt ansvarig neurolog informeras.
  • Inga restriktioner vid behandling med zonisamid, levetriacetam, vigabatrin, gabapentin, pregabalin eller lakosamid.
    
• Känd hyperlipidemi: I första hand bör annan preventivmetod än kombinerade hormonella preparat väljas.
  
• Patient som vill använda hormonella metoder med systemisk effekt bör avrådasfrån att använda hälsokostpreparat innehållande Johannesört (Hypericum perforatum), som har stark enzyminducerande effekt.
• Tidigare leversjukdom: kombinerade preparat kan förskrivas efter >l års utläkning. Kontrollera leverprover efter ett par månader. Hepatos under graviditet utgör inte kontraindikation för kombinerade p-piller, p-plåster eller p-ring.

Migrän: Vid menstruell migrän, som definitionsmässigt är utan aura, kan monofasisk kombinerad hormonell antikonception som så kallad långcykelanvändning (3 månader utan uppehåll) ha effekt.
Migrän som förvärras eller debuterar under behandling med kombinerad hormonell metod: Bör byta till annan preventivmetod.

• Patient som har myom och har kombinationspreparat rekommenderas tätare palpationskontroller, ca 12 månader. Rådgör med gynekolog. Rekommendera preparat med gestagen profil eller helst enbart gestagen metod.
• Reumatoid artrit (RA). Patient med RA kan ha en liten ökad risk för VTE som behöver beaktas i rådgivningen, speciellt om flera riskfaktorer för VTE föreligger då patient inte bör använda kombinerad metod. Rådgör med läkare. Hormonella preventivmetoder påverkar inte sjukdomsförloppet vid RA.
• Rökning hos patient >35 års ålder: Alternativ preventivmetod än kombinerat hormonellt preparat bör väljas, särskilt gäller detta storrökande patient över 35 år.
  

Gestagener

* saknar förmån

Gestagena metoder

Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alternativ för patienter som inte kan eller vill använda östrogeninnehållande preparat. Blödningsrubbningar, såväl tätare blödningar som oligo-amenorré är vanligt förekommande.

Viktigt är att patienten kan acceptera ett eventuellt oregelbundet blödningsmönster.
Kraftigt överviktiga kvinnor med BMI >35 tillråds inte lågdoserad gestagen metod på grund av lägre säkerhet. Till dessa patienter är mellandosgestagener, Depo-Provera eller spiral att föredra.

• Till ammande bör gestagena metoder förskrivas tidigast 6 veckor postpartum, undantaget spiralinsättning som helst bör vänta till omkring 8 veckor postpartum.
• Uteslut graviditet efter 1–2 månaders amenorré vid tablettbehandling, därefter kan behandlingen fortsätta.
• Epiliepsiläkemedel kan minska säkerheten. Mellan- och lågdoserade gestagenmetoder bör undvikas vid samtidig behandling med starka enzyminducerare. Starka enzyminducerare som fenytoin, karbamazepin, oxakarbazepin, eslikarbazepinacetat, fenobarbital, felbamat, rulfinamid ger ökad nedbrytning av såväl einylöstradiol som gestagerner.
  Hormonella metoder kan minska effekten av lamotrigin (Lamictal) medförande försämring av epilepsin. Lamotrigin ökar nedbrytningen av gestagener. Hormonell metod bör undvikas. Koppar och hormonspiral kan användas liksom p-spruta. Om hormonell metod används bör denna ges kontinuerligt samt ansvarig neurolog informeras.
  
• Vid behandling med andra starka enzyminducerare såsom rifampicin (tuberkulosmedel), vissa HIV-läkemedel, såsom efavirenz bör kombinerad metod, liksom låg- och mellandoserade tablettmetod undvikas. P-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas.
• Patienter som vill använda hormonella metoder med systemisk effekt bör avrådas från att använda hälsokostpreparat innehållande Johannesört (Hypericum perforatum), som har stark enzyminducerande effekt. Detta gäller inte Mirena, Kyleena, Jaydess, p-spruta.
  

Ett byte mellan de olika gestagena metoderna kan förändra blödningsmönstret.

Lågdoserade gestagenmetoder
Minipiller (Mini-Pe, Exlutena) spiral med gestagen, Levonorgestrel (Mirena, Kyleena, Jaydess).

Minipiller

Dessa verkar främst genom att påverka sekretet i cervix. Hos vissa patienter ses varierande grad av påverkan på ovarialfunktionen. Oregelbundet blödningsmönster ses hos cirka en tredjedel av kvinnorna, en liten del får amenorré.

• Vid tidigare utomkvedshavandeskap, överväg annat preparat.
• Kort ”glömskeintervall”. Om minipiller glöms mer än tre timmar bör kondom användas i sju dagar.
• Undvik att ge lågdosgestagener till epileptiker på grund av interaktionsrisk.
• Lågdosgestagener kan användas under amning, från 6 veckor postpartum.
  
• Vid samtidigt antibiotikaintag exempelvis kloramfenikol, tetracyklin och erythromycin tillråds kompletterande skydd.
  

Spiral med gestagen, levonorgestrel (Mirena, Kyleena, Jaydess)
Viktigt med noggrann information om initialt spotting upp till 3–4 månader.
Därefter avsevärt minskad mensblödning, amenorre hos ca 20 %. Hormonspiral räknas som lågdoserad gestagenmetod, men har hög säkerhet. Sedvanliga gestagena biverkningar kan förekomma. Ingen interaktion finns mellan hormonspiral och andra läkemedel. Hormonspiral kan ha god effekt vid dysmenorré. Funktionella, övergående ovarialcystor förekommer något oftare hos kvinnor med hormonspiral än hos obehandlade. Hormonspiral kan användas under amning.

Mirena, som innehåller sammanlagt 52mg LNG (levonorgestrel) byts efter 6 år om indikationen är antikonception. Kyleena, som innehåller 19,5mg LNG, bytes efter 5 år. Jaydess, med 13,5 mg LNG, byts efter 3 år.
T-skelettet hos samtliga tre spiraler innehåller bariumsulfat som gör dem synliga vid röntgenundersökning. Kyleena och Jaydess är försedda med en silverring (nickelfri) som gör att de kan särskiljas från Mirena vid ultraljud/röntgen. Kyleena har blå uttagstrådar, de båda andra har bruna. Mirenaspiralen kan användas som endometrieskydd vid behov av östrogensubstitution, då bytesintervall 5 år rekommenderas.

För enbart antikonception räcker spiralen längre i lågfertilitetsåldrar. En Mirena som sätts in som antikonception efter 45 års ålder kan sitta i minst 7 år.

När en spiralanvändare passerat menopaus och graviditetsrisken bedöms obefintlig ska spiralen tas ut. Det kan vid amenorré vara svårt att avgöra när menopaus inträder, men kvinnan får då ofta klimakteriesymptom. Observera dock att om Mirena insatts som endometrieskydd under behandling med östrogener ska behandlingen med Mirena inte utsättas utan läkarbedömning.

Pågående genital infektion hos spiralbärare behandlas med spiralen på plats. Om patienten önskar få spiralen extraherad under pågående infektion bör detta ske efter påbörjad antibiotikabehandling. Vid konstaterad spiralgraviditet omgående ultraljudsundersökning för uteslutande av extrauterin graviditet.

Mellandoserade gestagenmetoder

Undvik att ge mellandosgestagener till epileptiker som behandlas med starka enzyminducerande medel samt till patienter som står på andra enzyminducerande läkemedel (vissa antiepileptika, HIV-läkemedel, tuberkulosläkemedel) på grund av interaktion. Vid samtidigt antibiotikaintag – exempelvis kloramfenikol, tetracyklin och erythromycin – informera om vikten av regelbundet tablettintag av ”Mellanpiller”.
Mellandosgestagener kan användas under amning, från 6 veckor postpartum.

Hämmar ovulationen.

Ger ofta oregelbundet blödningsmönster de första månaderna, därefter blir ca 20 % helt amenorroiska. Med Slinda kan blödningar bli något mer regelbundna, vid intag av de fyra placebotabletterna i varje 28-dagarskarta.

Samma glömskemarginal som kombinerade p-piller. Om det har gått mer än 36 timmar sedan föregående tablettintag bör kondom användas de närmsta sju dagarna.
Mellanpiller har ej den negativa påverkan på benmassa som högdosgestagen ger.

Implantat

• Byts efter tre års användning.
• Implantat kan användas i alla åldrar.
• Implantat räknas som mellandoserad gestagenmetod. Effektiviteten är mycket hög för implantat, eftersom metoden inte innebär risk för användarfel.
• Hämmar ovulationen. Ger liksom mellanpiller ofta oregelbundet blödningsmönster de första månaderna, därefter blir cirka 20 % helt amenorroiska.
• Innehåller bariumsulfat som gör implantatet röntgentätt.

För information om tidpunkt för insättning, se FASS.

Högdoserade gestagenmetoder

Ges som intramuskulär injektion, 150 mg, var 12:e vecka.
Hämmar ovulationen.
Läkemedlet betraktas som en högdosregim och på grund av påverkan på östrogennivåer bör det förskrivas med försiktighet till patient under 18 år på grund av risk att de inte uppnår sin peak bone mass. Bör endast användas för lång tids antikonception (>5 år) när andra metoder är olämpliga och då kan kontroll med bentäthetsmätning övervägas.

Kan användas vid epilepsi, dock med viss försiktighet på grund av osteoporosrisk. Vid riskfaktorer för osteoporos, som rökning, alkoholmissbruk, undervikt, kortisonanvändning, samt intag av antiepileptika och önskan om Depo-Provera individuell bedömning av läkare.

Om kraftigt överviktig patient är det viktigt att tillräckligt lång injektionsnål används för att tillse att preparatet appliceras intramuskulärt.

God effekt då patienten har olika svåra problem vid sin mens.
Patienten måste kunna acceptera att fertiliteten långsamt återkommer efter avslutad behandling, cirka 6–7 månader efter sista injektionen.

Patienter som tidigare haft problem med depressioner, viktökning, acne, nedsatt libido bör helst tillrådas andra metoder.

DepoProvera kan ges till kvinnor som ammar, från 6 veckor postpartum.

Vid besvärande blödningar kan i vissa fall tidigareläggande av injektion i stoppa blödningar.

När patienten fyllt 40 år kan injektionsintervallen förlängas till var 4:e månad, vid 45 års ålder ges injektion var 5:e månad.

Det kan inte säkert uteslutas att användning av p-spruta ökar risk för VTE varför denna inte är förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE.

Användning av p-spruta tycks minska risken for endometriecancer.

Akutpreventivmedel

Indikation

Bör helst användas inom 72 timmar efter samlag utan preventivmedel eller vid misslyckande med en etablerad metod, till exempel när kondom gått sönder, glömd tablett et cetera. Effekt kan kvarstå upp till och med 5 dygn efter oskyddat samlag. Sannolikheten för att bli gravid efter ett enstaka oskyddat samlag beror på när i menstruationscykeln det sker. Störst risk för graviditet föreligger om samlag sker under de 48 timmar som föregår ovulation samt under ovulationsdagen.

Handhavande

1. För in i journalen sista mens-datum, menscykelns längd, tidpunkt för det oskyddade samlaget, eventuellt pågående bruk av preventivmedel.
2. Uteslut pågående graviditet.
3. Om patienten använder hormonell antikonception ska hon fortsätta med detta. Observera dock att om ulipristal (EllaOne) använts som akutpreventivmedel bör uppehåll görs under fem dagar då gestagener minskar effekt av ulipristal.
4. Patienten bör använda kompletterande skydd med barriärmetod under sju dagar efter start reguljärt preventivmedel.
5. Informera om vikten av att graviditetstest görs efter cirka 3 veckor för att utesluta eventuell inträffad graviditet. Rekommendera att patienten kontaktar ungdomsmottagning eller kvinnohälsovårdsmottagning för mer utförlig preventivmedelsrådgivning.
6. Akutpreventivmedel är effektivt, observera dock risk för graviditet vid uppskjuten ovulation efter användande av ulipristal eller levonorgestrel och fortsatta oskyddade samlag.

Metoder

Metoder som kan användas är ulipristal (EllaOne), levonorgestrel (Norlevo, Postinor, Levodonna) eller kopparspiral.

Ulipristal och levonorgestrel är receptfritt. Kopparspiralen kan erhållas kostnadsfritt på ungdomsmottagning eller kvinnoklinikens mottagningar. Ungdomar och unga vuxna upp till 26 års ålder kan erhålla tablett ulipristal eller levonorgestrel kostnadsfritt på ungdomsmottagning eller via kvinnohälsovårdsmottagning. Vid helger och nattetid då apoteken är stängda kan tablett erhållas på BB-avdelningen i Karlskrona.

Ulipristal (EllaOne)
Ulipristal (EllaOne) är en syntetisk progesteronreceptormodulerare vars verkningsmekanism beror på när i menscykeln behandlingen ges. Om behandling ges i follikelfas hämmas ägglossningen, medan endometriets mognad fördröjs om tabletten ges efter ovulationen. 1 tablett á 30 mg intas så snart möjligt efter oskyddat samlag, har dock skyddseffekt upp till fem dygn (120 timmar) efter ett oskyddat samlag. Bör inte intas samtidigt som läkemedel som minskar pH-värdet i magsäcken, som exempelvis antacida, på grund av minskad absorption och därmed minskad effekt.

Bör inte användas vid svår leversjukdom. Biverkningar: huvudvärk, illamående och buksmärta, i de flesta fall av mild till måttlig karaktär.
Ammande bör vänta med amning 36 timmar efter tablettintag.

Ulipristal kan vara att föredra istället för levonorgestrel om >72 timmar efter ett oskyddat samlag, dock med beaktande av att Ulipristal ej bör användas vid svår leversjukdom.

På grund av interaktion mellan gestagen och ulipristal, som båda binder till progesteronreceptorn, bör återgång till eller påbörjande av reguljär hormonell preventivmetod inte ske förrän 5 dagar efter intag av ulipristal. (Effektiviteten av ulipristal minskar vid användande av gestagener under sju dagar innan och fem dagar efter intag av ulipristal.)

Rekommendera användande av kompletterande skydd med barriärmetod till och med sju dagar efter start av reguljärt preventivmedel.

Levonorgestrel (Norlevo, Postinor, Levodonna)
1 tablett à 1,5 mg intas som engångsdos så snart som möjligt, helst inom 12 timmar, men inte mer än 5 dygn efter oskyddat samlag. Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag rekommenderas omedelbart intag av ny tablett. I de flesta fall kommer menstruationen på förväntad tid eller någon dag försenad.

Vid amning – amma före tablettintag, undvik sedan amning i minst 8 timmar efter tablettintag.

Inga kontraindikationer i form av anamnes på trombos eller hereditet för trombos föreligger. Levonorgestrel bör inte användas vid grav leversjukdom.

Hormonell metod som reguljär preventivmetod kan startas direkt (QuickStart) efter intag av levonorgestrel. Barriärmetod används under sju dagar, fram till att preventivmetoden blir effektiv.

Biverkningar: Illamående, huvudvärk, yrsel och trötthet vilket är snabbt övergående.

Behandling med ulipristal eller levonorgestrel som akut preventivmedel kan vid behov upprepas i samma menscykel men ger då ökad risk för oregelbundna blödningar, samt är mindre effektivt än reguljära preventivmetoder. Behandling behöver ej upprepas oftare än en gång per dygn, om upprepade oskyddade samlag sker inom den tidsramen.

• Om ulipristal (Ella One) använts i samma cykel ska levonorgestrel ej tas under de kommande fem dygnen då i så fall effekten av ulipristal minskar.
• Om levonorgestrel använts tidigare i cykeln kan detta upprepas.
• Om levonorgestrel använts tidigare i cykeln bör ulipristal ej ges under de kommande sju dygnen.

Vid användande av enzyminducerande läkemedel som antiepileptika kan effektiviteten av ulipristal och levonorgestrel minska. Kopparspiral ska då om möjligt erbjudas.
Dubbel dos levonorgestrel kan övervägas.

Kopparspiral
Inom 5 dygn efter samlaget insätt en kopparspiral hos kvinnor som inte har kontraindikationer mot metoden. Spiralen förhindrar befruktning och/eller implantation. Småblödningar kan förekomma som vid alla spiralinsättningar. Fördelen med denna metod är att spiralen kan behållas på plats som en effektiv fortsatt preventivmetod om patienten så önskar. Att beakta om patient har rikliga menstruationsblödningar och/eller menstruationssmärtor är att kopparspiral kan ge rikligare menstruationer och ökade menstruationssmärtor.

Menstruationsförskjutning

Behandling med Primolut-Nor eller Provera påbörjas senast tre dagar före beräknad mens.

Vid pågående p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll med utelämnande av de hormonfria tabletterna. Vid trefas p-piller fortsätter man med de piller som har den högsta gestagenhalten.

Rikliga menstruationsblödningar

Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som tranexamsyra (Cyklokapron) ge en reduktion av blödningsmängden. Mindre förpackningar av tranexamsyra finns receptfritt.

Mirena, hormonspiral, är förutom att det är en säker antikonceptionsmetod, även en effektiv behandling av riklig menstruationsblödning.

Specifikt för uterusblödning kan NSAID-preparat ge viss minskning av blödningsmängd. Vid samtidig dysmenorré kan NSAID-preparat ha effekt både på blödningsmängd och smärtor.

Kombinerad hormonell preventivmetod kan ha god effekt mot rikliga menstruationsblödningar. Kombinations-p-piller Qlaira har, förutom antikonception, indikation riklig mensblödning utan organisk patologi där patienten samtidigt önskar antikonception.

Vid riklig, långdragen anovulatorisk blödning vid menarche och perimenopausalt kan cyklisk gestagenbehandling, med exempelvis Primolut-nor, ha effekt. Observera dock att vid nytillkomna rikliga, långdragna eller oregelbundna blödningar hos pre-/perimenopausal kvinna, som inte svarar på sedvanlig behandling samt vid postmenopausal blödning ska patienten remitteras till gynekolog för utredning.

Menstruationssmärtor

Naproxen finns receptfritt i mindre förpackning.

Vid primär dysmenorré erhålls god smärtstillande effekt av NSAID - preparat, gärna då kombinerat med paracetamol. Medicineringen bör starta så tidigt som möjligt i smärtförloppet och inledas med en hög initialdos för att få så god smärtlindring som möjligt. TENS och värmekudde kan ge lindring.

Hormonell behandling minskar mensvärk och är samtidigt antikonception. Hormonell metod kan ges som cyklisk behandling men kan även ges kontinuerlig för att ge blödningsfrihet och patienten har då också effekt mot mensvärken. Bäst blödningskontroll har oftast kombinerade hormonella preventivmetoder; p‑piller, vaginal p-ring och p-plåster. För patienter som trots insatt hormonbehandling har menstruationssmärtor kan kombinerade, monofasiska preventivmedel användas kontinuerligt utan uppehåll. Kombinerade monofasiska p-piller, Prionelle, Amorest, eventuellt även Dienorette ges kontinuerligt genom att kassera placebotabletterna i varje karta. Vid eventuell genombrottsblödning görs avbrott under 3-5 dagar. Diza har tablettkarta anpassad till långcykelanvändning. En kortare hormonfri period i varje fyraveckors tablettkarta kan också ha effekt.

P-ring (Ornibel, Nuvaring) och p-plåster (Evra) är dyrare än tabletter. För kvinnor som har svårt att komma ihåg regelbundet tablettintag kan medlen vara ett alternativ. Observera att Nuvaring ska förvaras i kylskåp. Varken Ornibel, Nuvaring eller Evra ingår i läkemedelsförmånen. Dessa preparat kan också användas kontinuerligt, det vill säga att patienten sätter in ny ring eller plåster direkt efter den/det förra.

Mellandoserad gestagen metod (p-stav, Nexplanon eller "mellanpiller" Gestrina, Cerazette, Desogestrel, Slinda) eller gestagen i högdos (p-spruta, Depo-Provera) kan i vissa fall vara att föredra, till exempel för patienter med kontraindikationer för östrogeninnehållande preparat. Observera dock att Depo-Provera på grund av påverkan på östrogennivåer, bör förskrivas med försiktighet till patient under 18 år på grund av risk att de inte uppnår sin peak bone mass.

God effekt kan också uppnås med gestagenbärande spiral (levonorgestrel, Mirena) Då gestagenbärande spiraler ger en låg plasmakoncentration av gestagen kan det vara en fördel för patienter som haft problem med gestagena biverkningar.

”Patientinformation vid svår mensvärk” finns att skriva ut. Se Kvinnoklinikens PM

Om behandlingsresistent svår mensvärk föreligger hänvisas patienten till gynekolog för ställningstagande till vidare utredning och justering av behandling.

Endometrios

Endometrios är ett tillstånd som förekommer hos 10–15 procent av alla kvinnor i fertil ålder och kännetecknas av bäckensmärta, ofta svår, men kan påvisas även hos symtomfria kvinnor. Orsaken anses vara en östrogenberoende inflammation av livmoderslemhinna som är ektopiskt belägen i bukhålan. Retrograd menstruation kan möjligen vara en mekanism bakom uppkomsten av tillståndet, men andra faktorer kan också ha betydelse. Typiskt är platta förändringar på peritoneum, ibland ledande till adherensbildningar, men endometrioscystor (så kallade chokladcystor) på äggstockarna är också vanligt.

Endometrios brukar debutera som kraftiga menstruationssmärtor och många har även ovulationssmärtor. Rikliga blödningar, mellanblödningar och korta cykler är vanligt. Menstruationsrelaterade symtom i form av urinträngningar, defekationssmärta, illamående och subfebrilitet kan förekomma. Ofta accentueras smärtan efter hand och kan anta en mer kronisk karaktär, utan tydlig relation till menstruationscykeln. Smärtor vid defekation samt djup samlagssmärta bör föranleda misstanke om endometrios. Upp till 50 procent av kvinnor med endometrios har fertilitetsproblem.

Studier visar att upp till tre fjärdedelar av unga flickor med svår menstruationssmärta har endometrios. I laparoskopistudier har ungefär en tredjedel av tonåringar med långvariga bäckensmärtor visat sig ha endometrios. Mediantiden från symtomdebut till diagnos är uppskattad till cirka åtta år, men sjukdomen har fått ökad uppmärksamhet på senare år så förhoppningsvis är mediantiden numera kortare. Viktigt att fånga unga patienter som lider av svår mensvärk och erbjuda adekvat behandling med bra uppföljning för att minimera risk för långvariga komplikationer.

Vid misstanke om endometrios kan medikamentell behandling prövas utan att diagnosen bekräftas med ultraljud, MR eller laparoskopi/histologi.

Vid svåra behandlingsresistenta fall hänvisas till gynekolog.

Ultraljud och MR kan påvisa adenomyos, endometriom och ibland större härdar men kan inte utesluta peritoneal endometrios. Laparoskopi kan bli nödvändig t i svårare fall/differentialdiagnostiska överväganden. Oavsett diagnostik är målet dock att få till en fungerande hormonell behandling och blödningsfrihet vid svår mensvärk, oavsett om diagnosen endometrios ställts eller ej.

Behandling

Hormonell behandling bör övervägas tidigt i förloppet. Rekommenderad hormonell behandling är i första hand samma som under avsnittet för mensvärk. Målet med behandlingen är att nedreglera stimuleringen av endometriosförändringar, kvittot på
att det fungerar är blödningsfrihet och anovulation. Kombinerade p-piller (östrogen + gestagen) har bäst effekt på blödningskontroll. Dessa ges kontinuerligt utan placebotabletter. Vid genombrottsblödning görs ett uppehåll på 3-5 dagar.

Om kombinerade preparat är olämpliga eller patienten inte svarar väl på kombinerad metod kan man byta till gestagent preparat. Mirenaspiral har god effekt på smärtor och ger ofta blödningsfrihet. Mellandoserade eller högdoserade gestagena metoder är också bra behandling, observera dock att högdoserad gestagen metod bör förskrivas med försiktighet till patient under 18 år på grund av risk att de inte uppnår sin peak bone mass.

Vid svårighet att nå fullgod effekt kan man kombinera till exmepel Mirenaspiral och kombinerade p-piller.

Gestagena preparat med endometrios som indikation är: Dienogest, Endovelle, Visanne, som dock inte ingår i läkemedelsförmånen. I speciella fall ges GnRH -analog i forma av injektion eller nässpray för att sätta patienten i tillfälligt kemiskt klimakterium. Kirurgisk behandling kan bli aktuell i vissa fall. Dessa behandlingar handläggs av gynekolog.

Basen i smärtbehandlingen är NSAID preparat, naproxen kombinerat med paracetamol. Medicineringen bör starta så tidigt som möjligt i smärtförloppet och inledas med en hög initialdos för att få så god smärtlindring som möjligt. Icke farmakologisk behandling som TENS och värmekudde kan ge lindring. Vid långvarig smärta utan koppling till menscykeln kan patienten vara hjälpt av smärtmodulerande läkemedel så som amitryptillin och gabapentin. Fysioterapi har effekt på smärtor av mer kronisk karaktär.

Var generös med övrig symtomlindring som tarmreglerande medel, till exempel Inolaxol, Visiblin. Obstipationstendens kan försämra endometriossmärtan. Det är vanligt att patienter med endometrios mår illa i samband med mens, Primperan eller Ondansetron kan hjälpa.

PMS/PMDS

Behandling med ett SSRI preparat i adekvat dosering, dagligen under 7-14 dagar före mens, beroende på hur många dagar patienten har besvär, kan ge god lindring. Premalex (escitalopram) har som godkänd indikation premenstruellt dysforiskt syndrom; dosering 10–20 mg dagligen från ovulationstid fram till mens. Om escitalopram inte kan användas, kan sertralin provas i dosering 50–100 mg dagligen från ovulationstid fram till mens.

Vid uttalade besvär med svullnadskänsla kan behandling med spironolakton eller eventuellt annat diuretikum ge lindring. Se även över patientens preventivmedelsval.
Kombinerade p-piller innehållande drosperinon är förstahandsval, till exempel Yasmin, Yasminelle, Yaz, Diza. För de patienter som behöver ett alternativ utan östrogen, är Slinda att föredra. Andra östrogenprofilerade, p-piller kan fungera men vissa patienter med PMDS är också extremt känsliga för syntetiska hormoner och kan reagera kraftigt i humöret. Gestagenprofilerade p-piller ger oftare en försämring av symptomen. Byte av hormonell preventivmetod till kopparspiral kan i vissa fall vara att föredra. En låg dos av en GnRH-analog, till exempel Synarela spray, givet under åtminstone tiden från ovulation till menstruation, drar ner den endogena hormonproduktionen och kan ha god effekt mot PMS.

Hormonbehandling i klimakteriet

Det finns stark evidens för att hormonbehandling i samband med klimakteriet är effektiv för behandling av vasomotorsymptom och andra östrogenbristrelaterade symptom.
Det är patientens subjektiva symptom och upplevelse av hur symptomen påverkar livskvaliteten som avgör om behandling ska initieras. Det är också patientens önskemål
om symptomlindring som ska vara vägledande för om behandling ska påbörjas. Behandlingen kan ofta avslutas inom cirka fem år, men kan vid behov förlängas efter individuell bedömning.
För behandling av symtom med hormon i samband med klimakteriet är risk-nytta förhållandet klart fördelaktigt om medicineringen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

Indikationer

• Vasomotorsymptom som värmevallningar och svettningar (starkt underlag)
  
• Tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år)
• Förebyggande av osteoporos hos patienter med hög frakturrisk som är yngre
  än 60 år, om andra osteoporosbehandlingar inte tolereras eller är
  kontraindicerade (starkt underlag)
• Sömnstörning och vasomotorsymptom (måttligt underlag)
  

Kontraindikationer

• Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
• Anamnes på bröstcancer
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli
• Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom, som angina, stroke, hjärtinfarkt
• Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom

Försiktighet bör iakttas hos kvinnor med:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan
• Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa, se vidare bakgrundstexten och gäller fr.a. oral östrogenbehandling
• Gallblåsesjukdom (gäller oral östrogenbehandling)
• Tidigare endometriecancer, se vidare bakgrundstexten
• Vissa övriga tillstånda. Östrogenbehandling kan förvärra astma, epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd.

Sekvenspreparat

Fast kombination östrogen/gestagen

Östrogen

Om livmodern inte finns kvar, ges enbart östrogen utan gestagentillägg.

Ett alternativ till östrogentabletter och -plåster kan vara Divigel transdermal gel med systemisk effekt. För administreringssätt, var god se FASS.

Gestagentillägg

Behandlingsrekommendationer

Östrogen

• Lägsta effektiva östrogendos ska användas
• Till lågdos räknas: 0,5–1 mg peroralt östradiol alternativt 25–37,5 g
  transdermalt östradiol

Gestagen

• Hos kvinnor som inte genomgått hysterektomi ska systemisk östrogenbehandling alltid kombineras med gestagen för endometrieskydd.
• Den systemiska effekten av gestagener kan minskas genom utglesningsbehandling (14 dagar var tredje månad) eller hormonspiral.
• Val av regim (sekventiell, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling, hormonspiral) beror av patientens menopausala status, önskemål och andra individuella ställningstaganden.
• Biverkningsprofilen bestämmer vilken gestagentyp och vilken regim som bör användas.

Initiering av behandling

• Patienten skall ges noggrann information om för- och nackdelar med hormonbehandling för att kunna ta ställning till om hon skall inleda
  behandling eller ej.
• Startdosen bör individualiseras utifrån kvinnans ålder och symptomintensitet. Om otillräcklig behandlingseffekt – öka dosen.
• Om tidigare svåra PMS-besvär – planera för utglesning av gestagenperioderna så tidigt som möjligt till maximalt tre månader.
• Före insättning ska blodtryck kontrolleras och gynekologisk undersökning utföras vid symptom.
• Ta ställning till om interkurrenta sjukdomar kan öka riskerna för komplikationer vid hormonbehandling.
• Sedvanliga mammografikontroller ska följas.

Uppföljning och avslutande av behandling

• Kontroller bör tillgodoses för utvärdering av behandlingseffekt och för att ge utrymme åt diskussion om utsättningsförsök.
• Vasomotorsymptomen varar i medeltal i drygt 5 år. För en frisk patient utan kontraindikationer överväger nyttan de eventuella riskerna inom denna tidsram.
• Slentrianmässig förlängning av behandling bör undvikas och enda sättet att bedöma fortsatt behov är att patienten gör behandlingsuppehåll.
• Vid utsättning av behandling finns det inget stöd för att nedtrappning jämfört med abrupt avslutande skulle vara mer fördelaktigt.

Biverkningar

• Vanliga biverkningar av hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner då inom tre månader.
• Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim.
• Viktökning är inte en biverkan av hormonbehandling.
  
  

Risker

Hjärt-kärlsjukdom

• Peroral hormonbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal hormonbehandling förefaller ej vara associerat med ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.
• Hormonbehandling insatt i samband med menopaus minskar risken för kardiovaskulär sjukdom hos friska patienter. Däremot förefaller hormonbehandling till patienter över 60 års ålder eller hos patienter som varit postmenopausala mer än 10 år vara förenad med en initialt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.

Bröstcancer

• Cirka 5 år eller längre tids hormonbehandling är associerad med en liten men signifikant ökad risk för bröstcancer.
• Kombinerad östrogen-gestagenbehandling trycks ge en större risk för bröstcancer jämfört med enbart östrogen.

Huruvida risken för bröstcancer är giltig för alla gestagener som grupp eller om det finns alternativa gestagener (dydrogesteron eller naturligt progesteron) utan stimulerande effekt på bröstet kvarstår att utreda.

Urogenital atrofi

* Saknar förmån

Indikation för lokal östrogenbehandling

• Torrhetskänsla, sveda och klåda till följd av vaginal atrofi (starkt underlag).
• Dyspareuni till följd av vaginal atrofi (starkt underlag).
• Överaktiv blåsa och samtidig förekomst av urogenital atrofi (måttligt underlag).
• Recidiverande urinvägsinfektioner (begränsat underlag).

Kontraindikation för lokal östrogenbehandling
Vid adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången bröstcancer är lokal behandling med östradiolpreparat kontraindicerat. För östriolpreparat gäller särskilt övervägande i samråd med bröstonkolog.

Till kvinnor med enbart lokalatrofiska besvär och ingen indikation för behandling av klimakteriella vasomotor symptom kan behandling ges med lågpotenta östrogener.

Med anledning av liten ökad risk för endometriecancer vid peroral behandling rekommenderas i första hand vaginalkräm eller vagitorier (Ovesterin vaginalkräm eller vagitorier).

Av kostnadsskäl rekommenderas vid nyförskrivning i första hand östriolpreparat (Ovesterin vaginalkräm, Estriol vagitorier) Estradiol (Vagifem, Vagidonna, Vagirux vaginaltablett samt Oestring) är andrahandsmedel, när oestriol inte fungerar.

Ovesterin vaginalkräm, Ovesterin vagitorier, Estriol vagitorier samt den mindre förpackningen av Vagifem och Vagidonna är receptfria.

Till bröstcanceropererade finns flera receptfria alternativ tillgängliga: Replens, Vagisan fuktkräm, HyaloFemme med flera. Observera att sortimentet kan skilja sig mellan olika apotek.

Vulvovaginit

Egenbehandling förekommer i stor utsträckning vid denna diagnos då flera imidazolpreparat är receptfria. Det föreligger ingen skillnad i effekt mellan de olika aktiva substanserna.

Vid täta recidiv eller svårare infektioner rekommenderas peroral behandling med fluconazol.

Bakteriell vaginos

Dekvalinium mär i princip alltid tillräckligt för ungdom och innehåller ej antibiotika. Kan användas under graviditet. Vid ospecifik kolpit är lokal behandling med klindamycin ett alternativ.