Hudsjukdomar

Mjukgörande betraktas som egenvårdsmedel och kan köpas receptfritt. Receptförskrivning endast vid svårare eksem, psoriasis eller annan komplicerad hudsjukdom med större utbredning på kroppen.

** Vid leveransproblem: Locoid (hydrokortison-17-butyrat)

* Handelsvara, kan ej skrivas på recept.

senast uppdaterad 2023-01-04

Terapigruppsmedlemmar
Mihaela Astefanoaie, överläkare, Hudkliniken BLS
Olivia Frånberg, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling
I samverkan med Emil Giertz, specialistläkare, Hudkliniken BLS och
Kari Dunér, överläkare, Hudklinken BLS

Behandlingsinstruktioner för flertalet hudsjukdomar samt smörjscheman finns på intranätet.

Mjukgörande samt mjällshampo som ketokonazol betraktas som egenvårdsmedel och kan köpas receptfritt på apoteket. Rekommendation ges till patienten, ev. recept med ett uttag men därefter köp utan recept. Hudmottagningen har nu ny policy, receptförnyelse sker endast vid svårare eksem, psoriasis, annan komplicerad hudsjukdom med större utbredning på kroppen.

Hur får vi patienter med hudproblem att följa våra behandlingsråd? Enkel dosering, snabb effekt och tydliga smörjråd är förutsättningen för att få en god patientmedverkan!

Eksem

Mjukgörande som kombineras med kortisonsmörjning är basbehandling. Regelbunden smörjning med mjukgörande tidigt hos småbarn med atopiskt eksem är viktigt för att stärka hudbarriären. Nya produkter som Lipikar Baum AP+, samt Minicare är mera lättsmörjda alternativ med bibehållen hög fetthalt. Vid atopiskt eksem förloras i lugnt skede dubbelt så mycket vatten genom huden än hos icke-atopiker, och vid akuta attacker ses 8 gånger större vattenförlust. Att behandla den försämrade barriärfunktionen tidigt förhindrar utbredning av eksemet och minskar antigenpenetration samt tycks kunna förebygga astma (liten studie visat minskad risk för utveckling av astma under uppväxten om mjukgörande används). Dessutom minskar återfallen, liksom åtgången av kortisonsalvor och färre infektioner ses. Atopisk hud är känslig för friktion. Rivning och gnuggning pga. klåda gör att eksemet snabbt blir tjockare. Tidigt insatt behandling med tillräcklig styrka på kortisonpreparatet samt tillräckligt lång behandlingstid med kortisonsmörjningen och fortsatt smörjning med mjukgörande är viktigt för bra resultat.

Basbehandling mjukgörande kräm

Fetthalt anges i %

* handelsvara

Undvik karbamidtillsats och eventuellt salttillsats i mjukgörande till mindre barn (under 8–10 år) då detta kan svida och försämra kompliance. Till torr hud hos barn före skolåldern väljs i första hand Locobase/ Minicare/Decubal clinic/Lipikar som har en betydligt högre fetthalt. Miniderm är ett alternativ till större barn som har synpunkter på fetthalten.

Canoderm kräm/lotion, där lotionen kan vara att föredra till män med behåring. Propyless är en magrare lotion som innehåller propylenglykol som förutom sin fuktighetsbevarande förmåga även verkar hämmande på bakterier och jästsvamp. Propyless är därför ett bra alternativ som mjukgörande vid mjällseksem och nummulärt eksem. Oviderm är fri från konserveringsmedel samt helt luktfri.

Handeksem

Glycerin (t ex Locobase Repair) (handelsvara) har hög fetthalt, god läkande och skyddande effekt vid torr, narig hud, ger färre smörjtillfällen än magrare alternativ.

Dermsilk klådstillande textilt material i form av tubväv för armar, ben (hjälpmedelskort) samt kläder, handskar (beställs via nätet av patienten)

Kortisonsmörjning
För god kompliance och effekt är det viktigt med kortisonpreparat av tillräcklig styrka för snabb effekt och klådlindring. Smörjning skall ske tills läkning (huden ej längre röd och grov) därefter 2 gånger per vecka i 2-3 veckor. Utglesning av antal smörjtillfällen är ofta att föredra i stället för att trappa ner styrkan på kortisonpreparaten. Eksem hos små barn svarar ofta bättre på salvberedning än på kräm. Mjukgörande parallellt under och efter kortisonbehandlingen. Vid svår klåda och störd nattsömn ge sederande antihistamin som Atarax (10mg)/Tavegyl 1 timme före sänggåendet. Färdiga smörjscheman (pm) för eksembehandling med Ovixan/Elocon/Betnovat/Emovat/Dermovat finns på intranätet att trycka ut till patienterna.

Glukokortikoider för utvärtes bruk

Lätt eksem, även ansiktet

Torrt, grovt eksem

Övrigt aktivt eksem, vätskande sårigt, ej infekterat

** vid leveransproblem: Locoid (hydrokortison-17-butyrat

Ev. kaliumpermanganatbaddning 0,1 %


Mildison Lipid kräm har en bättre kosmetik, är mindre fet och går lättare att smörja in, än Hydrokortison kräm. Även Ovixan har en fördel gällande kosmetiken jämfört med Elocon/mometason kräm. Den är lättare att smörja in och går lättare in i huden.

Vid vätskande, sårigt eksem eventuellt med smärta och svullnad skall infektion misstänkas. Kaliumpermanganatbaddning 0,1 % eller bad (blandas från 3 %) 15 min dagligen under några dagar kombineras med Betametason- neomycin i Essex kräm 2 gånger per dag. Detta gäller även barn, då medelstark motsvarighet saknas på marknaden. Det är dock lämpligt att så snart infektionsmomentet lugnat ned sig, gå över till rena kortisonpreparat, och för barnen i första hand Emovat, om ej påtagligt grovt eksem.

Vid infektion i ansiktseksem kan Fucidin-hydrokortisonkräm övervägas samt baddning med alsollösning. Vid påtaglig infektion bör peroral antibiotika övervägas (flukloxacillin- Heracilllin).

Patientinstruktion kaliumpermanganatbad/baddning kan hämtas på Intranätet Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
under PM och vårdprogram/Hud.

Seborroiskt eksem

(Lämna skriftlig patientinformation)

*** Saknar förmån

Ketokonazolschampo räcker vid lindriga former. Om otillräcklig effekt av enbart ketokonazolschampo 2 ggr/vecka - lägg till kortisonlösning. Vid seborroiskt eksem i ansiktet rekommenderas ketokonazolschampo som tvål i ansiktet 2 gånger per vecka i samband med schamponering av hårbotten. Bör endast sitta i kort stund i ansiktet. Om detta ej räcker kan schamponeringen kombineras med Cortimyk eller Daktacort. Med fördel ges även Propyless som mjukgörande. Obs! Seborroiskt eksem är en kronisk recidiverande sjukdom som ofta kräver underhållsbehandling.
Utförlig patientinformation om seborroiskt eksem och behandling finns på intranätet.

Psoriasis

** vid leveransproblem: Locoid (hydrokortison-17-butyrat

Vid lokalbehandling av psoriasis är starka kortikosteroider förstahandsval och kombinationpreparat innehållande kalcipotriol och betametason andrahandsval.

Daivobet har enkel dosering och snabb effekt. Finns i salva till tjockare, fjällig psoriasis på kroppen samt tunnare gel för hårbotten, nu även godkänd (men ej förmånsberättigad för kroppen). Gelen har visat sig ge bättre effekt på kroppen pga bättre följsamhet och är även drygare. Viktigt att instruera, flaskan skall skakas, en droppe tas på fingret och masseras in i hårbotten/huden, räcker till en yta motsvarande handryggen. Bör sitta i över natten, urtvätt vid behov.
Behandling 1 gång dagligen till natten i tills bra effekt, därefter nedtrappning till 2 gånger per vecka.

Som alternativ till Daivobet salva finns Enstilar kutant skum. Enstilar har i kliniska studier visats ha en bättre effekt än Daivobet (kalcipotriol/betametason) salva som innehåller samma aktiva substanser i samma mängd och till stor del samma hjälpämnen. Läkemedlen doseras på samma sätt och har samma rekommenderade behandlingstid. TLV bedömer att behandling med Enstilar visats ha bättre effekt än Daivobet salva och ger lägre behandlingskostnad jämfört generiskt utbytbart kalcipotriol/betametason salva. Mot psoriasis i hårbotten rekommenderas Daivobet gel men även Enstilar finns som alternativ (sprayas i handflatan innan den appliceras på det drabbade området i hårbotten med fingertopparna, hårtvättsinstruktion finns i bipacksedeln).

Enstilar ingår i högkostnadsskyddet - Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket TLV Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Ansiktspsoriasis behandlas med Emovat kräm. Till psoriasis i hudveck, öron och underliv ges Emovat/Pevisone 2 gånger dagligen, vid läkning successiv utglesning. Daivobet bör ej användas på dessa lokaler

Vid akut uppblommande psoriasis startas behandlingen med Ovixan/Betnovat/Elocon/Mometason. Vid läkning av utslagen glesas smörjningen ut till 2 gånger per vecka i 2-3 veckor innan avslut.
Färdiga smörjscheman för psoriasisbehandling finns nu att trycka ut på intranätet.

Vid psoriasis finns risk för samsjuklighet med hjärt-kärlsjukdom, hypertoni och diabetes till exempel. I förebyggande syfte är det bra att göra en riskbedömning för ohälsosamma levnadsvanor och erbjuda anpassade åtgärder.

Akne

*** saknar förmån

Tilltagande frekvens antibiotikaresistens hos Propionibacterium acnes har föranlett justering av behandlingsrekommendationer avseende acnebehandling. Ökad tonvikt skall läggas på lokalbehandling och kombination av lokalbehandlingar och behandlingstiderna för antibiotika bör kortas ner. Lokalbehandlingen skall ses som underhållsbehandling och skall fortsättas efter avslutad antibiotikabehandling och vara en hjälp att förhindra utveckling av antibiotikaresistens.

Differin rekommenderas i första hand då retinoider är enda produkten som angriper mikrokomedonen som är starten- ursprunget till all akne. Såväl Basiron som Differin kan ge upphov till lokal irritation, i synnerhet i början av behandlingen. Kombinationspreparat Epiduo ges till natten i andra hand. Obs! fuktighetskräm kan smörjas en stund efter applikationen av Epiduo för att motverka torrhet.

Ge alltid handfasta råd om skonsam hudtvätt; ej använda acnelösningar som torkar ut, ej låta schampo och vatten rinna ner i ansiktet vid hårtvätt. Tvättkräm med låg fetthalt eller bara vatten som ansiktstvätt, en fuktkräm dagtid vid torr hud.
Ge ”Tvätt och smörjråd vid acne”, hittas på intranätet.

Vid lätt till måttlig papulopustulär acne rekommenderas Acnatac under max 12 veckor därefter övergång till Epiduo/Basiron+Differin. Duac försvinner från reklistan och den har inte förmån. Acnatac (clindamycin+ tretinoin) blir kvar, och den har förmån. Både Duac och Acnatac innehåller antibiotika i form av klindamycin men Acnatac innehåller retinoid vilket Duac inte gör. Retinoiderna är grunden för aknebehandling genom starka komedolytiska effekten. Duac innehåller bensoylperoxid istället som har en modest komedolytisk effekt i jämförelse med tretinoin i Acnatac. Dessutom kan denna ibland orsaka allergisk kontaktdermatit och bli besvärande för patienterna då det bleker kläder, handdukar, sängkläder etc.

Vid överkänslighet för bensoylperoxid (som finns i Basiron, Epiduo, Duac) kan Acnatac väljas.

Vid måttlig till svår acne är peroral antibiotikabehandling indicerad. Tetralysal kapsel (lymecyklin) á 300mg 1x2 ges i 1-3 månader, dosreduktion till 1x1 vid förbättring. Denna dos går bra under sommaren och kan tas till mat. Perorala antibiotika ges hela tiden i kombination med topikal behandling utan antibiotika. Vid bra effekt, fortsätt med lokalbehandling som Epiduo/Differin+Basiron för att förebygga recidiv. Om avsaknad av effekt bör remiss till Hudmottagningen skrivas. Vid uppblommande acne efter avslutad tablettkur, trots adekvat lokalbehandling kan ny antibiotikakur ges, men antibiotikakuren bör ej upprepas mer än en gång till med tanke på risk för antibiotikaresistensutveckling. Remiss hud därefter. Så länge patientens acne är aktiv kan man räkna med att den recidiverar om lokalbehandlingen avslutas.

Rosacea

**** receptbelagt, men saknar förmån

Utvärtes behandling med azeleinsyra eller metronidazol eller det nya ivermectin ges alltid lokalt (minst 2 månader) även om peroral Tetralysal behandling bedöms aktuellt. Peroral behandling är aktuellt vid svårare former och ges tills patienten blivit bra plus 2 veckor, max 3 månader. Detta med samtidig lokalbehandling som fortsätter som underhållsbehandling. Oracea är ett lågdosalternativ. Glöm ej rekommendera hög solskyddsfaktor under sommarhalvåret. Vid kvarstående rodnadstendens som stör kosmetiskt kan Mirvaso provas. Detta är ett symtomlindrande preparat som verkar inom 30 min och har effekt upp till 8-12 timmar, gelen är receptbelagd men ej rabatterad, är ej läkande. Oracea ingår inte i förmånen.

Kutana svampinfektioner

Vid candidainfektioner har imidazolpreparaten bättre effekt än terbinafin (Lamisil).

Terbinafin är effektivare mot dermatofyter än imidazolpreparaten vilket möjliggör kortare behandlingstider (fotsvamp 1-2 veckor jämfört med
3-4 veckor). Pevaryl puder kan nyttjas som komplement vid maceration, och fuktiga ytor, samt till strumpor och skor.

Nagelsvamp måste inte behandlas. Terbinafin har i en del studier visat högre utläkningsfrekvens än azolpreparat, i andra studier har ingen skillnad påvisats. Terbinafin har färre interaktioner med andra läkemedel än antimykotika av azoltyp. Positiv svampodling med dermatofytinfektion bör föreligga om peroral behandling skall aktualiseras. Undvik terbinafin peroralt vid psoriasis på grund av risk för ”flare up” reaktioner.

Huvudlöss

Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och diagnostik samt väl genomförd behandling och kontaktspårning. Endast personer med levande löss ska behandlas. Samtliga med löss i en familj eller i en grupp bör behandlas samtidigt för att minska risken för ny smitta. Huvudlöss skall i första hand behandlas med Hedrin som är ett medicintekniskt medel baserat på dimetikon. Medicintekniska medel verkar genom att antingen kväva lössen eller påverka deras tarmar så att de dör. Dessa medel klassas inte som läkemedel. Medlen kan bland annat köpas på apotek. För de flesta lusmedel rekommenderas att man upprepar behandlingen efter cirka en vecka. Anledningen är att äggen kan ha överlevt den första behandlingen. Om Hedrin inte hjälper kan man behandla lössen med Tenutex, som innehåller bensylbensoat och disulfiram. Medlet ska sitta kvar i håret under 24 timmar.

Skabbinfektion

Tenutex kräm (2 behandlingar med 5–7 dagars mellanrum)

Tenutex kräm, receptfritt, 100 gr, räcker till 2 behandlingar för vuxen. Ingår ej i förmånen.

Glöm ej! Två Tenutexbehandlingar med 5–7 dagars mellanrum skall ordineras vid misstänkt skabbinfektion, eftersom skabbäggen ej påverkas av första smörjningen. Lämna skriftlig utförlig patientinformation (under PM/vårdprogram/hud/hudinfektioner) (bipacksedeln till Tenutex ger ej denna instruktion). Övriga medlemmar i hushållet skall alltid behandlas även om de ej har symtom!

Vid gummiallergi (thiuramöverkänslighet) tolereras ej Tenutex. Nix kräm kan då användas. Detta är receptbelagt och licens måste sökas hos läkemedelsverket.

Aktinisk keratos

Se instruktioner på intranätet under PM och vårdprogram/Hud Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Actikerall är avsedd för behandling av enstaka lätt till måttligt hyperkeratotiska aktiniska keratoser, som visar bättre utläkning samt lägre recidivrisk i jämförelse med Zyclara

Zyclara innehåller samma substans som Aldara men lägre koncentration och enklare smörjschema, större yta kan smörjas. Tolereras bättre än Aldara Zyclara kan ge allmänpåverkan i form av influensaliknande symtom.

Länkar och referenser

Mjukgörande
Berg M, Svensson A, Faergemann J. A novel formulation of mometasone furoate in psoriasis patients: a multicenter, randomized, double-blind clinical study. Adv Ther. 2013 May;30(5):503-16.

Psoriasis
Nationella riktlinjer för vård vid psoriasis. Socialstyrelsen 2018. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/psoriasis Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Lebwohl M, Tyring S, Bukhalo M, Alonso-Llamazares J, Olesen M, Lowson D, Yamauchi P. Fixed Combination Aerosol Foam Calcipotriene 0.005% (Cal) Plus Betamethasone Dipropionate 0.064% (BD) is More Efficacious than Cal or BD Aerosol Foam Alone for Psoriasis Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Multicenter, Three-arm, Phase 2 Study. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Feb; 9(2): 34–41.

Aktiniska keratoser
Stockfleth et al. New topical treatment options for actinic keratosis: a systematic review. Acta Derm Venereol 2016; 96: 17-22