Mage, tarm inkl. munhåla

Kariesprevention

Muntorrhet

Vid behov av lokalbedövning hos barn: Lidokainhydroklorid Oral Cleaner APL
5 mg/ml , baddas på munslemhinna högst 3-4 gånger per dygn,
men får inte nedsväljas.

Vid funktionell dyspepsi, IBS eller obehag från övre delen av buken är PPI ej indicerat.
Se bakgrundsmaterial för information om att minska den onödiga användningen av PPI.

1 ml/100 ml modersmjölksersättning.

Se Antibiotikaval. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Mun- och tandsjukdomar

Senast uppdaterad 2022-09-23

Terapigruppsmedlemmar
Agnieska Wagner, överläkare, Medicinkliniken
Pontus Larsson, övertandläkare, Specialisttandvården
Ida Andersson-Postek, familjeläkare, Trossö vårdcentral
Alexander Juth-Karlsson, läkare, Kirurgkliniken
Jonas Röman, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Läkemedelsbehandling
I följande stycken ges kommenterarer till läkemedel som upptas i Rekommenderade läkemedel (Reklistan). För fördjupad information rörande läkemedelsval vid mun- och tandsjukdomar,
se Tandvårdens läkemedel 2022-2023. Pdf, 22.9 MB, öppnas i nytt fönster.

Lång behandlingstid med nystatin, som kan stäcka sig upp till 6 veckor 4 gånger dagligen, kan leda till problem med compliance. Terapigruppen rekommenderar en dosering om 1-4 ml 4 gånger dagligen. Särskilt muntorra patienter behöver den högre dosen.

Fluconazol är ett alternativ med kortare behandlingstid (50 mg x1 i 7-14 dagar), men risken för interaktioner måste beaktas.

Kariesprevention

Basprevention utgörs av tandborstning med vanlig fluortandkräm (1000-1500 ppm) 2 gånger dagligen. Till patienter med förhöjd kariesrisk eller kariesaktivitet rekommenderas tillägg av fluor i första hand med fluorlösning. Utöver detta finns högdos-fluortandkräm och fluorgel som används i individuella plastskenor. Tilläggseffekten av fluortabletter eller fluortuggummi är sannolikt låg till skillnad från fluorlösningen och rekommenderas därför endast när tandborstning och fluorsköljning inte är möjlig. Patienter med en bedömd risk för karies och ett samtidigt högt sockerintag och/eller risk för småätande bör erbjudas stöd att ändra ogynnsamma matvanor.

Muntorrhet

Lokalanestetika

I de fall där Oral Cleaner APL 5mg/ml inte kan användas vid besvär i munhåla och svalg kan Xylocaine Viscous på licens förskrivas. Notera att leveranstid uppskattas till några veckor efter godkänd licens och lagd beställning.

Övriga medel

Klorhexidinskölj användes bland annat post-operativt, vid gingivit och plack-kontroll. Finns i olika beredningsformer. GUM Paroex är en handelsvara och är därför inte möjlig att förskriva på recept.

Länkar och referenser

SBU – Att förebygga karies, 2002 Länk till annan webbplats..
Socialstyrelsens rapport Nationella riktlinjer för tandvård Länk till annan webbplats..
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America - PMC (nih.gov) Länk till annan webbplats.

Tandvårdsstöd vid sjukdom

Från och med den 1 januari 2013 gäller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:17) om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. De nya föreskrifterna ska tillämpas vid bedömningen av om en person har stora behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning och därmed ska kunna få tandvård som omfattas av bestämmelserna om avgifter i den öppna vården, även kallad tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift.

För överskådlig information om tandvårdsstödet se

• särskilt tandvårdsbidrag, STB – för den som på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning har ett ökat behov av förebyggande tandvård.
  Administreras av Försäkringskassan.
• tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning – för den som har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgå tandvårdsbehandling.
  Administreras av Region Blekinge.

Tandvårdsstödet omfattar:

• Socialstyrelsens meddelandeblad Nya föreskrifter om tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
• F-tandvård Region Blekinge Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning  Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
  
  

Läkarintyg

OBS!
Läkarintyget för Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning ska skickas till Bedömningsenheten:
Region Blekinge, Folktandvårdens stab
371 81 KARLSKRONA.
Läkarintyget ska INTE lämnas till patient.

Läkarintyget för Särskilt tandvårdsbidrag (STB) ska däremot lämnas till patient.

Blanketter för läkarintyg
Särskilt tandvårdsbidrag (STB) Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Öppnas i nytt fönster.

För mer ingående information om tandvårdsstödet se Socialstyrelsens författningar kring tandvårdsstödet:
Särskilt tandvårdsbidrag  Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

För mer värdefull information om tandvårdsstödet,
samt information till patienter se
1177 om Särskilt tandvårdsbidrag Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
1177 om Tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Mage – Tarm

Senast uppdaterad 2022-09-21

Terapigruppsmedlemmar
Agnieszka Wagner, överläkare, Medicinkliniken
Pontus Larsson, övertandläkare, Specialisttandvården
Ida Andersson-Postek, familjeläkare, Trossö vårdcentral
Alexander Juth-Karlsson, läkare, Kirurgkliniken
Jonas Röman, apotekare, Enheten för kvalitet och utveckling

Då användningen av PPI länge har varit hög i Blekinge och att PPI de senaste åren satts i samband med ökad risk för allvarliga men sällsynta biverkningar, började Terapigrupp Mage-Tarm tillsammans med Läkemedelskommittén att verka för att minska den onödiga användningen. Förskrivningen är fortfarande bland de högre i landet, varför vi fortsätter att arbeta för att minska den onödiga användningen av PPI.

PPI bör inte användas i onödan utan endast på de godkända indikationerna. PPI används dock vid oklara obehag från övre delen av buken, funktionell dyspepsi eller IBS där PPI inte har bättre effekt än placebo.

Några av de allvarliga men sällsynta biverkningar som satts i samband med PPI är Clostridium difficile-infektion, njurpåverkan, hypomagnesemi, frakturer och pneumoni. PPI interagerar också med många andra läkemedel vars effekt kan påverkas. Några exempel är doxycyklin, klopidogrel, och escitalopram. Dessutom kan reboundfenomen uppstå på grund av hypersekretion vid abrupt avslut, vilket kan bidra till att patienter fortsätter med PPI.

Även om PPI går att köpa receptfritt står receptförskrivet PPI för majoriteten av användningen.

• Ange tydlig indikation vid insättande av PPI och om behandlingstiden är begränsad.
• Förnya inte recept slentrianmässigt utan att utvärdera/ifrågasätt om indikationen kvarstår.
• Förskriv inte PPI till patienter med funktionell dyspepsi.

Terapigrupp Mage–tarm har tillsammans med Läkemedelskommittén tagit fram en patientbroschyr som är tänkt att delas ut i patientmötet till de patienter där avslut av behandlingen kan vara aktuell. Det finns även centrala favoriter i journalsystemet med ett nedtrappningsschema för omeprazol 20 mg och en favorit för kortvarig behandling med 14-förpackning som ingår i förmånen.

Se patientfoldern – Information om omeprazol och andra protonpumpshämmare.pdf Pdf, 77 kB, öppnas i nytt fönster. (regionblekinge.se Öppnas i nytt fönster.)

Dyspepsi

Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symptom (uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre delen av buken/epigastriet) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen. Med ”Outredd dyspepsi” (efter engelskan ”uninvestigated dyspepsia”) avses enligt SBU det symptomkluster som en patient presenterar vid första läkarbesöket. Orsaken kan vara organisk dvs. upptäckbar med undersökningsmetoder, använda i klinisk vardag, dvs. i praktiken oftast gastroskopi. Om man inte finner någon förklaring vid rimlig utredning benämns dyspepsin som funktionell, se bild >>> Pdf, 69.9 kB, öppnas i nytt fönster.

Handläggning outredd dyspepsi enligt SBU, Dyspepsi och reflux (sbu.se) Länk till annan webbplats.

Funktionell dyspepsi anses troligast bero på en kombination av motorikstörning och ökad smärtkänslighet i magsäcken, i perifera eller centrala nervsystemet. För patienter med funktionell dyspepsi utan organisk påvisbar sjukdom, finns ingen säkert effektiv farmakologisk behandling. Hos majoriteten av patienterna utan symptom på GERD (gastroesofageal refluxsjukdom) är effekten av syrahämmande läkemedel (H2-blockare och PPI) således sannolikt i nivå med placebo. För patienter utan refluxbesvär rekommenderas därför inte syrahämmande läkemedel. För antacida finns heller ingen signifikant effekt. För att kunna erbjuda ett alternativ till dessa patienter har terapigrupp Mage-tarm ändå lagt till Novaluzid vid dyspepsi. I och med att läkemedelsbehandling har tveksam effekt skall den enbart ordineras om den har tydlig effekt på symptomen.

Om syrahämmande behandling ändå sätts in måste förskrivande läkare ansvara för att utvärdera effekten inom ett par veckor och sätta ut behandlingen om den inte har effekt.

Icke farmakologiska åtgärder är prioriterade. Beakta rökning, alkoholvanor, övervikt och kostvanor.

Länkar och referenser

1. Nationell riktlinje 2019, Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster., Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse i samarbete med Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM)
2. SBU, Dyspepsi och Reflux – en systematisk litteraturöversikt Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
3. Läkemedelsboken (LB), Behandling vid funktionell dyspepsi Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Vid otillräcklig effekt av Gaviscon används omeprazol i lägsta effektiva dos.

Gastroesofageal reflux (GERD) definieras som ett tillstånd när reflux från ventrikeln till esofagus ger upphov till besvärande symptom eller skador. I första hand ska man gå igenom de livsstilsfaktorer som påverkar sjukdomen negativt. Det rör sig bland annat om att undvika livsmedel och läkemedel som är lokalirriterande eller försämrar distala esofagussfinkterns funktion. Evidensen för förändring av livsstilsfaktorer är dock bristfällig, men stöds av klinisk erfarenhet.

Livsstilsförändringar:

• viktnedgång
• minska på fet och kryddad mat
• undvik rökning, koffein och alkohol
• undvik antikolinergika, teofyllin, kalciumblokerare, bensodiazepiner,
  beta-2-stimulerare
• undvik måltid 3 timmar före sånggående och höj huvudändan på sängen

Patienter med typiska refluxsymptom utan dysfagi eller andra alarmsymptom behöver inte utredas, utan behandling kan ges baserad på symptombilden. Viktigt att inte förväxla med symptom för dyspepsi samt att värdera förekomst av alarmsymptom. Gastroskopi ska göras vid förekomst av dysfagi, andra alarmsymptom, atypiska symptom eller vid dålig effekt av en normaldos med protonpumpshämmare (PPI).

GERD utan esofagit (symptomatisk GERD)
Alginsyra (Gaviscon) verkar symptomlindrande vid GERD och kan användas vid tillfälliga och lättare besvär.

Symptomatisk GERD behöver inte alltid långtidsbehandlas. Om behov av kraftigare syrahämning föreligger används omeprazol 20 mg dagligen i 14 dagar. När patienten varit symptomfri ett tag kan omeprazol 10 – 20 mg varannan dag eller var tredje dag provas. Det är viktigt att lägsta möjliga dos som ger symptomlindring används.

För att hamna rätt med medicineringen behöver insatt behandling värderas noggrant. Vid korrekt diagnos, det vill säga GERD, så svarar patienten i regel snabbt på behandling med PPI. Vid tveksamt symptomsvar bör diagnosen omvärderas och utsättning av läkemedelsbehandlingen starkt övervägas.

GERD med esofagit

Protonpumpshämmare är den effektivaste behandlingen av esofagit och är förstahandsvalet. För läkning av esofagit rekommenderas fortsatt behandling med lägsta dos av PPI som ger symptomfrihet. Vanligtvis 20 mg omeprazol dagligen i 4-8 veckor. Efter att patienten varit symptomfri en tid på denna behandling kan man i många fall sänka dosen till 10 mg och/eller låta patienten medicinera vid behov med omeprazol.

Svår esofagit och vid Barrets esofagus
Patienter med Barretts esofagus eller komplikationer till refluxsjukdom bör kontrolleras på endoskopimottagning. Här rekommenderas fortsatt, i regel daglig, behandling med lägsta dos av PPI som ger symptomfrihet. Vid terapisvikt eller tillstånd med behov av kraftigare syrahämning såsom svårläkta ulcera eller strikturer kan man överväga omeprazol 20 mg 2 gånger dagligen alternativt esomeprazol 40 mg per dygn eller mer.

Ulcusprofylax vid NSAID och ASA-behandling
hos riskpatienter

Till patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar ska man ha profylax i åtanke vid NSAID och/eller ASA-behandling. Har patienten några av följande riskfaktorer skall man överväga profylax. Ju fler riskfaktorer desto starkare skäl att ge profylax.

Riskfaktorer för magsårsblödning:

• tidigare magsårssjukdom med eller utan blödning
• infektion med H. pylori
• allvarlig sjukdom (till exempel hjärt-kärlsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom
  eller cancer)
  
• hög ålder – särskilt vid användning av NSAID/ASA (även i lågdos) hos personer
  över 65 år

Antikoagulantia, kortikosteroider och SSRI i kombination med andra riskläkemedel (NSAID/ASA) eller till riskpatienter kan ge en ökad risk för magsårsblödning. Även rökning och riskbruk av alkohol kan ge ökad risk för magsår. Som profylax bör man välja omeprazol 20 mg 1 kapsel dagligen. Lägre dos har ingen säker profylaktisk effekt.

Icke farmakologiska åtgärder inkluderar livsstilsförändringar samt ändrade kostvanor.

Magsår

Avser H. pylori-negativa ulcus.
Om möjligt, sätt ut NSAID/ASA-behandling.

Helicobakterinfektion

• Akut eller kronisk duodenalt ulcus (orsakas i praktiken alltid av Helicobacter pylori)
• H. pylori-positivt ventrikelulcus

Eradikeringsterapi:

Ovanstående kombination av läkemedel finns som favoriten ”Nexium HP-paket” i journalsystemet.

Vid penicillinallergi:

Behandling med PPI pågår till sårläkning konstaterats efter 4–8 veckor.

Patienter med manifest ulcus eller tidigare verifierat ulcus och samtidig Helicobacter pylori-infektion bör få eradikationsbehandling i form av trippelbehandling enligt aktuellt PM. Ventrikelsår bör gastroskopikontrolleras. Vid terapisvikt bör en andra behandling föregås av odling och resistensbestämning. Patienter som av något skäl ej ges eradikationsbehandling bör ha recidivprofylax med omeprazol 20 mg dagligen. Vid komplicerad ulcussjukdom såsom sår vid flera tillfällen, blödande eller perforerade sår, skall recidivprofylax med omeprazol 20 mg dagligen övervägas. Detta gäller inte minst äldre patienter och ibland även efter genomgången Hp-eradikering.

Illamående

Val av antiemetikum grundas på anamnes – möjligt orsakssamband (gastrointestinal störning/central eller perifer neurogen genes/läkemedelsbiverkan). Biverkningsprofilen bör beaktas inte minst vid behandling av äldre personer.
Vid illamående vid graviditet kan i första hand Postafen och i andra hand LergiganComp användas.

Förstoppning

Noggrann anamnes ger ofta en modifierad bild av patientens uppfattning om sin problematiska tarmfunktion. Vanlig medicinsk definition är >3 dagars intervall mellan avföring och samtidiga symptom som smärta och uppkördhet. En mångårig förstoppningsproblematik föranleder i allmänhet ingen utredning medan nydebuterad/kortvarig rubbning alltid skall motivera vidare utredning – exempelvis tumörsjukdom/diabetes/hypothyreos eller läkemedelsbiverkan (opioider/analgetika/antidepressiva etc). Kostanamnes bör tas innan terapiförslag ges. Sterkuliagummi (Inolaxol) eller bulkmedel i form av ispaghula (Vi-Siblin S) bör vara förstahandsmedel. Uppmärksamma patienten på behov av samtidigt vätskeintag.

Forlax är ett alternativ som tolereras väl, och kan användas i upprepade doser vid fekalom. Forlax rekommenderas framför andra preparat innehållandes makrogol baserat på bättre smakupplevelse i ett lokalt utfört smaktest. Eftersom största målgruppen för makrogol-preparat är äldre med i regel nedsatt aptit föredras därför Forlax.

Laktulos bryts ned av tjocktarmens bakterieflora med bildning av organiska syror vilka binder vatten. Patienter med gasbesvär kan uppleva ökade besvär med laktulos. Dessa ökade besvär är dock ofta övergående. Importal i dospulverform är ett alternativ till patienter med svårighet att ta flytande laktulos.

Cilaxoral kan vara ett bra komplement till övrig behandling. Kan användas kontinuerligt. Bra till äldre-äldre och funktionsnedsatta patienter.

Fungerar endast vid rektal förstoppning utan effekt på tarmperistaltiken. Klysma kan i första hand användas vid tillfällig förstoppning hos barn och äldre samt till rengöring inför rektoskopi.

Icke farmakologiska åtgärder inkluderar livsstilsförändringar såsom ökad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor.

Förstoppning hos barn

0–6 månaders ålder
Laktulos 1ml/100 ml modersmjölkersättning

Det är ovanligt att helammade barn blir förstoppade, men när man ger modersmjölksersättning kan det förekomma. Man kan då ge exempelvis 1 ml Laktulos/100 ml ersättning, alternativt motsvarande mängd i 2-dos. Hos lite större barn är däremot förstoppning mycket vanligt, och då brukar det oftast fungera bättre om man behandlar med ett makrogolpreparat. Forlax Junior kan användas från 6 månaders ålder, men har begränsad förmån. Doseringen är individuell och styrs efter önskat resultat. Movicol Junior är godkänd från två års ålder och har den stora fördelen att den ingår i förmånen utan begränsning. En del barn upplever dock att den smakar salt.

Diarré

Vid diarré som är väl utredd med noggrann anamnes, undersökning och rektoskopi där någon underliggande sjukdom inte föreligger kan följande behandling provas:

• Loperamid (loperamid)
• Bulkmedel (exempelvis Inolaxol, Vi-Siblin) – binder vätska och kan därmed minska besvären
• Gallsaltsbindare (Questran (kolestyramin))

Behandlingen ska utvärderas efter några veckor för ett eventuellt byte av preparat.

Loperamid fungerar väl på många underliggande orsaker men kan ges först när framför allt inflammatorisk tarmsjukdom är utesluten. Gallsaltsbindare kan provas, ensamt eller i kombination med loperamid, om ej tillräcklig effekt uppnås med loperamid eller bulkmedel. Man börjar med 0,5 dospåse 2 gånger per dag av gallsaltsbindare och ökar dosen tills effekt erhålls, eller till den angivna maximala dosen enligt produktresumé/FASS.

Hemorroider

Rektala/anala besvär och/eller blodförekomst på papper/i avföringen förklaras inte sällan av patienten som ”hemorroid”-orsakade. Yttre inspektion, palpation och rektoskopi bör alltid göras innan eventuell lokalbehandling ges. Finns det ingen uppenbar förklaring till patientens besvär bör övriga colon utredas.

Inre hemorroider ger oftast inte smärta. En differentialdiagnos kan vara fissurer, som kräver annan handläggning. Vid hemorroider och fissurer är det särskilt viktigt att avföringen hålls mjuk och förstoppning undviks.

Divertikulit

Se Antibiotikaval.

IBS

IBS är i första hand en uteslutningsdiagnos och baseras på Rom IV-kriterierna. Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, minst 1 dag/vecka under de senaste 3 månaderna, symptomdebut för minst 6 månader sedan och med minst 2 av följande:

1. Förändras vid tarmtömning
2. Associeras med förändrad tarmtömningsfrekvens
3. Associeras med förändrad avföringskonsistens

Hos de patienter som har svåra symptom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symptom. Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Tydlig behandlingseffekt bör eftersträvas vid fortsatt läkemedelsbehandling. Behandlingsalgoritm, se bild >>> Pdf, 70 kB, öppnas i nytt fönster.

För ytterligare information om behandlingsstrategi,
se svensk gastroenterologisk förenings webbplats:
https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2019/12/2009-ibs.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.
https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2017/06/riktlinjer_ibs-1.pdf Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Livsstilsförändringar/Livsstilsåtgärder (enligt Skånelistan)

• Regelbunden motion
• Ät regelbundet, små portioner
  
• Remiss till dietist vid behov
• Anpassa fiberintaget, både för högt och för lågt intag kan ge symtom.
  Om lågt fiberintag öka framför allt mängden lösliga fibrer (lösliga fibrer; havregryn, chiafrön, psyllium, frukt, grönsaker)
• Ät mindre gasbildande föda såsom lök, kål och livsmedel som innehåller sorbitol och xylitol. Low-FODMAP-diet kan provas men med stöd av dietist. Det är mycket individuellt vad man tål.
• Probiotika kan provas
• Vid förstoppning – är vätskeintaget tillräckligt?
• Psykologiska behandlingsmetoder vid uttalade besvär. Avslappningsövningar, yoga, KBT (även via nätet), patientskolor på nätet, hypnos.

Specialistläkemedel
I fall med patienter som har fortsatta besvär trots läkemedelsbehandling enligt Rek-listan bör specialist kontaktas för diskussion.

Prukaloprid (Resolor) är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist med gastrointestinal prokinetisk aktivitet som godkändes under 2009 för symptomatisk behandling av kronisk förstoppning (definierat som ≤2 spontana tarmtömningar/vecka i minst 6 månader) och där laxativ inte ger tillfredsställande lindring.

Prukaloprids verkningsmekanism delas av andra läkemedel såsom cisaprid, tegaserod och metoklopramid men är betydligt mer selektiv och påverkar inte 5-HT1-receptorn (cisaprid, tegaserod), hERG (cisaprid), eller D2-dopaminreceptorn (metoklopramid). Därmed ses inte samma biverkningar som för cisaprid (QT-förlängning), tegaserod (ischemiska vaskulära händelser) och metoklopramid (extrapyramidala symptom eftersom erfarenhet av prukaloprid fortfarande är begränsad ingår det inte i listan över rekommenderade läkemedel).

I de fall prukaloprid (Resolor) sätts in, så är det viktigt med utvärdering av nyttan efter cirka 4 veckor.

Linaklotid (Constella) är ett nytt läkemedel godkänt vid medelsvår till svår IBS med förstoppning (IBS-C) hos vuxna. TLV har begränsat subventionen till patienter med svår IBS-C vilka inte fått effekt av eller inte tolererat annan behandling. Man ska därmed ha provat exempelvis fulldos av sterakuliagummi (Inolaxol) eller makrogol i kombination med elektrolyter (Movicol eller motsvarande generika) innan linaklotid sätts in.

Linaklotid verkar lokalt i tarmen och har en visceral smärtlindrande samt en sekretorisk verkan (leder till snabbare tarmpassage). Effekten på förstoppningen kommer snabbt medan effekten på smärtan dröjer cirka 2-4 veckor. Den helt dominerande biverkan är diarré som förekommer hos cirka 20% av de behandlade. Patienter med svår IBS-C är relativt få, men förekommer sannolikt även i primärvården. Linaklotid kan vara ett alternativ till patienter med svår förstoppningsdominerad IBS vilka inte fått effekt av annan behandling. Utvärdering av effekt och biverkningar ska göras efter 4 veckor (provförpackning förskrivs) då cirka hälften av patienterna inte svarar på behandlingen och då placeboeffekten i studierna varit stor.

Pancreasinsufficiens

Vid exokrin pancreasdysfunktion användes endast Creon. Diagnosen kräver särskild utredning och patienter med klar misstanke bör remitteras till sjukhus. Enkel bra laboratoriediagnostik för att bekräfta eller utesluta diagnosen finns inte.

Doseringen av Creon vid pancreasinsufficiens är vanligen 40 000 – 50 000 E till varje huvudmål samt 25 000 E till mellanmål. Doseringen anpassas individuellt. Det är viktigt att ta kapslarna tillsammans med maten.

En metod att prova ut behandlingen och se om den har effekt är en provmånad med medicinering enligt ovan och därefter utsättning av preparatet. Patienten bör då bli klart förbättrad inom en vecka och motsvarande försämrad inom en vecka efter utsättning.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Patienter med nydebuterad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) söker i de flesta fall först via primärvården. Det är viktigt med snabb diagnos då risken för snabb försämring är stor
i obehandlat skick. Vid blodiga diarréer bör rektoskopi utföras så snabbt som möjligt och helst utan någon förberedelse innan. Vid akut skov av ulcerös kolit eller Crohns sjukdom är det framför allt två faktorer som avgör valet av behandlingen, intensiteten i symptom och utbredningen i kolon. Om inflammationen är begränsad till rektum (proktit) är 5-ASA-suppositorier förstahandsbehandling (Asacol, Mesalazin Orion, Pentasa). Om utbredningen är större ges rektalsuspension (Asacol, Pentasa) samt eventuellt tillägg av peroralt 5-ASA (Asacol, Mesalazin Orion, Mezavant, Pentasa). Rektala glukokortikoider är inte lika effektiva som rektala 5-ASA-preparat men kan ges som andrahandsval t.ex. om allergi mot 5-ASA föreligger. Patienter med svårt skov bör remitteras till sjukhuset.
Avföringsodling skall alltid tas.

Pentasa (depottablett) frisätts kontinuerligt från etylcellulosadragerat mikrogranulat av mesalazin. Asacol (enterotablett) frisätter läkemedlet först i terminala ileum/kolon genom att tabletten är omgiven av en pH-känslig filmdragering. Mezavant frisätter läkemedlet genom kombinationen av dessa två frisättningsmekanismer. Alla tre börjar frisätta5-ASA på tunntarmsnivå, framför allt Pentasa.